Экстренные операции при инфаркте миокарда — Инновационный сосудистый центр

Виды хирургического лечения при инфаркте миокарда

Чтобы узнать, поражены сосуды сердца или нет, «вычислить» какие именно сосуды поражены, нужно выполнить процедуру коронарографии. Непосредственно перед процедурой пациент 12 часов не ест, ему бреют паховую область. Это вмешательство может проводиться как по экстренным показаниям, в первые сутки инфаркта миокарда, так и в плановом порядке.

Процедура коронарографии подразумевает то, что пациент находится в рентгеноперационной, лежит на операционном столе. Процедура проходит в условиях седации пациента (полусон). Через бедренную вену (в проекции верхней части бедра) вводится длинный катетер, под контролем рентгеновского аппарата, до аортального клапана. Затем поочерёдно, врач-рентгенхирург находит устья двух коронарных артерий, и вводит контрастное вещество. И таким образом, получается картинка коронарных сосудов – есть возможность увидеть участки сужения или прекращения кровотока. Вся процедура записывается на компакт-диск, выдаётся заключение и затем просматривается оперирующим кардиохирургом для оценки возможного оперативного вмешательства.

После выполнения процедуры пациент переводится в обычную палату, на место пункции накладывается давящая повязка (на 24 часа), холод (на 1 час), затем груз (на 24 часа). Пациенту рекомендуется строгий постельный режим в течение суток и ограничение подвижности конечностью, через которую вводился проводник. Если сужений коронарных сосудов не выявлено, пациента обычно выписывают на вторые-третие сутки, если же имеется патология сосудов, то лечащий врач разъясняет ситуацию.

Так какие же вмешательства при поражении сосудов сердца можно произвести? Можно выделить два вида вмешательств: чрезкожные вмешательства и открытые вмешательства- аортокоронарное и маммокоронарное шунтирование.

Баллонная ангиопластика относится к чрезкожным вмешательствам . Процедура может быть выполнена во время выполнения коронарографии. Для этого вводят баллон, раздувают его в месте сужения, сдувают и извлекают с проводником через ногу (иногда через руку). В таком случае, пациент может быть выписан через 3 дня, и нет необходимости имплантации стентов. Но зачастую, подобные сужения возникают повторно.
Стент — специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов или сосудов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.

Иногда, ангиохирурги в момент проведения коронарографии при выявлении сужений рекомендуют имплантацию стентов в местах сужений, т.е. проведение одномоментной процедуры стентирования. Это оправдано в том случае, если изолировано поражено 1 или 2 сосуда (т.е. без патологии клапанов сердца). Если пациенту исходно выполнялась коронарография при наличии клапанной патологии, то в этом случае проводят операцию протезирования (пластики) клапанов сердца с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.
Процедура стентирования также относится к чрескожным вмешательствам — она похожа на баллонопластику, только на этот раз на баллон насажен стент (цилиндрическая сеточка). Баллон раздувается, стент раскрывается, затем сдувают баллон, стент остаётся (обратно стент не сжимается), а баллон извлекают. Положительной стороной стентирования является минимальная агрессивность метода, быстрое физическое и моральное удовлетворение пациента, минимальная госпитальная летальность и скорая выписка. Отрицательной стороной является — зависимость в приёме препаратов (антиагрегантов и антикоагулянтов). В основном пациенты принимают препараты, уменьшающие свертываемость крови. Данные препараты препятствует образованию тромбов в стенте. Тем не менее, высока вероятность тромбоза стента. На данном этапе используют также современные стенты, пропитанные веществами, препятствующими тромбированию.

Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование (АКШ и МКШ)

Показания к проведению АКШ и МКШ

  • Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
  • Поражение ствола левой венечной артерии.
  • Единственная непоражённая венечная артерия.
  • Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

Как правило оно проводится, если поражение коронарных артерий сопутствует поражению клапанов сердца. В этом случае, протезируют сначала клапан, затем пришивают шунты. Шунтирование также выполняется в случае, если сосуд полностью не проходим и поставить стент нет возможности ; при сопутствующей аневризме сердца и др. патологиях сердца, требующих разрезы сердца, т.е. операция на открытом сердце. Часто шунтирование выполняют и при изолированном поражении коронарных артерий. Несмотря на большую травматичность операции (рассечение грудной клетки), и на возможную смерть во время операции, большую, чем при стентировании, некоторые пациенты прибегают к этому методу, т.к. по данным зарубежных авторов выживаемость в позднем периоде после шунтирования в разы выше, чем после стентирования. После шунтирования пациенты также принимают препараты «разжижающие» кровь (антиагреганты).
Многие слышали словосочетание — маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Так, если при аортокоронарном шунтировании (АКШ) в качестве шунта берётся вена с ноги или даже артерия руки, то при маммаро-коронарном шунтировании используют дистальный конец внутренней грудной артерии вшивается в коронарную артерию ниже окклюзии.

Читайте также:  Уровень мочевой кислоты ᐈ сдать анализ на уровень мочевой кислоты МедЛаб

В данном случае выбор остаётся за хирургом, т.к. не всегда технически, при всём желании хирурга, удобно использовать внутреннюю артерию

ИБС — показания к хирургическому лечению

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью . внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены : операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы — 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I: болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а: большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса — ФВ 70%) — изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии — ПКА — или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА — > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Читайте также:  Мелиоидоз - что это такое, возбудитель, лечение, диагносткиа

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.

Цена болезни

За 30 лет в Израиле число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний снизилось на рекордные 74%, в Австралии и Англии – на 68%, в Ирландии и Японии – на 67%, указывают аналитики Института статистических исследований и экономики знаний НИУ ВШЭ (абсолютные цифры они не указывают). На Западе 30 лет назад у человека в 55 лет мог случиться сердечный приступ, сейчас – в 70 лет, рассказывал гендиректор производителя лекарств AstraZeneca Паскаль Сорио в интервью «Ведомостям».

Но в большинстве республик бывшего СССР смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается на высоком уровне – более 350 случаев на 1000 жителей. В Израиле это 15 случаев на 1000 человек, в США – 16, в Германии – 18, в Японии – 9 случаев, по данным ВОЗ (правда, последний доступный доклад датирован 2011 г.).

В России сердечно-сосудистые заболевания – № 1 среди причин смерти (из числа медицинских). В январе – октябре 2017 г. от болезней органов системы кровообращения (под этим названием объединены заболевания сердца и сосудов) – ишемической болезни сердца, гипертонии и проч. – умерло 720 792 человека, свидетельствуют оперативные данные Росстата (т. е. без учета окончательных свидетельств о смерти). На 2-м месте – новообразования (241 462 человека). Всего за это время в России умерло 1,53 млн человек, т. е. на болезни сердца и сосудов приходится около 47% (общее число смертей включает и немедицинские причины).

Из-за болезней системы кровообращения Россия теряет до 5% ВВП ежегодно, оценивает Давид Мелик-Гусейнов, директор НИИ организации здравоохранения департамента здравоохранения Москвы.

Долго едут

Средний возраст пациентов, перенесших инфаркт, – 57–60 лет, рассказывает медицинский директор сети клиник «Медси» Павел Богомолов: главная проблема в том, что только 40% из них обращается в «скорую» в первые 12 часов после инфаркта. А нужно обращаться в течение 30–40 минут – тогда есть шанс снизить последствия и риск смерти от инфаркта миокарда (т. е. отмирания части сердечной мышцы), говорит гендиректор российского производителя стентов «Стентекс» Егор Лукьянов (см. интервью на стр. 04).

Среди тех, кто перенес инсульт, цифры такие же неутешительные: в России в 2015 г. только 18% пострадавших получили медицинскую помощь в первые 4,5 часа после приступа, в Москве – 24%, делится статистикой главный невролог Москвы Николай Шамалов. Около 70% пострадавших от инсульта становятся инвалидами (подробнее о лечении инсульта см. интервью главного внештатного кардиолога Москвы Елены Васильевой на стр. 06).

Организовать лечение

В Москве за четыре года число умерших от инфаркта миокарда уменьшилось в 2,8 раза: если в 2012 г. от приступа умерло 4200 человек, то в 2016 г. – 1500 человек, говорит сотрудник пресс-службы департамента здравоохранения Москвы. В 2016 г. процент смертности составил 6,7% – это в 4 раза меньше, чем 10 лет назад, продолжает он. Получается, если раньше от инфаркта умирал приблизительно каждый четвертый житель столицы, то в 2016 г. – каждый пятнадцатый (без учета немедицинских причин).

Что такое стентирование

Стентирование – операция, когда внутрь пораженного коронарного сосуда, являющегося причиной инфаркта миокарда, помещают специальный каркас, расширяют его и восстанавливают кровоток к сердечной мышце. В результате сердечная мышца – миокард – перестает страдать от недостатка кислорода.

Стентирование – малоинвазивная операция, она менее травматична и дешевле шунтирования, операции на открытом сердце, когда создается дополнительный путь для тока крови в обход участка сосуда при помощи шунтов. Так, отдельно операция по стентированию согласно прайс-листу Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева стоит 115 036 руб. без стоимости стента, шунтирование – 228 340 руб.

Читайте также:  Жучки в крупе как избавиться от них на кухне и в шкафу, чем обработать полки

Снизить смертность удалось за счет программы модернизации столичного здравоохранения, которая реализовывалась в 2011–2013 гг., и запуска инфарктной сети, говорит представитель департамента здравоохранения Москвы. Эта сеть объединила специализированные сосудистые медицинские центры, которые работают на базе почти трех десятков клинических больниц с профильным отделением кардиохирургии (в их числе ГКБ им. Боткина, ГКБ им. Давыдовского, ММА им. Сеченова, ГКБ № 1 им. Пирогова и др.).

Для сосудистых центров город закупил 35 ангиографов – специальных приборов, при помощи которых проводится исследование состояния сердечно-сосудистой системы и выявляется патология, рассказывает представитель городского департамента. Ангиографы (минимальная цена такой системы – 40 млн руб. за штуку) и другое оборудование позволили быстрее проводить стентирование сосудов после инфаркта миокарда, объясняет он: раньше человек с инфарктом вначале должен был пройти лечение и затем попадал на операцию в специализированную клинику, в итоге многие пациенты просто не доживали до нее.

С момента приезда «скорой» до операции должно пройти не больше часа, сейчас операция по открытию артерии в Москве завершается в среднем через 39 минут с момента поступления человека в больницу. Доля больных, которым сделали операцию по стентированию сосудов, выросла с 30% в 2011 г до 87,5% в 2017 г., отмечает представитель департамента здравоохранения.

В Санкт-Петербурге, по данным заведующего научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома Алексея Яковлева, в первом полугодии 2017 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 604 человека на 100 000 населения. В среднем смертность от сердечных заболеваний по стране составляет более 1000 случаев на 100 000 жителей. Показатели Петербурга Яковлев объясняет распространением операций по стентированию – как и в Москве.

Сколько стоит лечение

Операция по стентированию при инфаркте миокарда с подъемом ST (такие данные электрокардиограммы свидетельствуют о полном поражении сердечной мышцы. – «Ведомости&») по программе госгарантий стоит 192 000 руб., без подъема ST – 171 000 руб.

Из чего складывается цена лечения острого инфаркта миокарда

Операция стентирования – 171 000–192 000 руб.
Вызов «Скорой помощи» – 1820 руб.
Госпитализация и лечение – 62 000 руб.
Реабилитация второго этапа (длится 14 дней) – 32 709 руб.
Расчеты сделаны «Ведомости&» на основе данных из программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг. (постановление правительства № 1403 от 19.12.2016).

Лечение инфаркта миокарда с учетом стентирования обходится бюджету почти в 290 000 руб. Эта цифра складывается из стоимости вызова «Скорой помощи», госпитализации, лечения и медицинской реабилитации (данные Федерального фонда ОМС (ФФОМС), см. врез). Но в каждом регионе она отличается исходя из структуры заболеваемости и нагрузки на врачей, говорит Мелик-Гусейнов. Общая сумма доходов ФФОМСа в 2018 г. должна составить 1,89 млрд руб., расходов – 1,99 млрд руб., следует из проекта федерального бюджета на 2017 г. и плановый период 2018–2019 гг.

Увеличивает расходы на лечение повторное обращение – когда человек бросает принимать назначенные ему препараты и снова попадает на больничную койку, говорит Мелик-Гусейнов. Разница в стоимости между первичной и повторной госпитализацией и лечением может достигать 5 раз за счет развития осложнений, которые придется лечить отдельно, объясняет Мелик-Гусейнов.

Лечить – мало

Оснащение клиник дорогим оборудованием и проведение высокотехнологичных операций – правильный путь, но он не влияет на причину проблемы, считает Богомолов из «Медси»: дешевле и эффективнее было бы выявлять пациента с высоким артериальным давлением, повышенным холестерином и другими факторами риска и назначать ему лекарственную терапию. Даже если половина пациентов начнет принимать препараты, это радикально снизит число инсультов и инфарктов. Сделать это можно было бы, например, следующим образом: перевести всех пациентов с высоким артериальным давлением и повышенным холестерином в группу льготников и назначить им бесплатные лекарства, рассуждает Богомолов.

Профилактика обходится государству гораздо дешевле лечения: поход к врачу-терапевту в системе ОМС стоит 376 руб. Но пока больших шагов в сторону профилактики нет, констатирует Мелик-Гусейнов. В целом по России число профилактических посещений врача с 2014 по 2016 г. уменьшилось на 14,4%, или почти на 50 млн раз, сокращается и число выявленных при диспансеризации (ее раз в три года должен проходить каждый россиянин старше 21 года) заболеваний: 3,4% в 2016 г. против 6,1% в 2014 г., подсчитал Эдуард Гаврилов, директор фонда независимого мониторинга «Здоровье». На профилактику сердечно-сосудистых заболеваний тратится лишь 3% от бюджета ФФОМСа, говорит заместитель директора Института статистических исследований и экономики знаний НИУ ВШЭ Александр Чулок. &

Ссылка на основную публикацию
Экстракт гриба чаги что надо знать
Экстракт гриба чаги: что надо знать Мало кто знает, что это чага – березовый гриб, помогающий справиться со множеством разнообразных...
Экзофтальмометрия — что это, показания, виды, проведение процедуры, расшифровка показателей
КЛИНИКА НА РЕЧНОМ ВОКЗАЛЕ Направления Лечения Цены Акции Оставить заявку Лечение офтальмологии Авторефрактометрия Биомикроскопия Глазного Дна Биомикроскопия Переднего Отрезка Глаза...
ЭКО в естественных циклах ЭКО без стимуляции
ЭКО в естественном цикле Методика экстракорпорального оплодотворения в естественном цикле позволяет использовать ритм менструаций, созданный природой. Для женщины норма –...
Экстракт корня астрагала 90 растительных капсул — Now Foods
Астрагал перепончатый — лечебные свойства, противопоказания, применение Астрагал перепончатый является уникальным растением, нашедшим широкое применение в восточной медицине. Трава получила...
Adblock detector