Симптом воскресенского при остром аппендиците 1

Диагностика острого аппендицита

Клиническое обследование

Острый аппендицит характеризуется своеобразным симптомокомплексом, который претерпевает соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Кроме того, червеобразный отросток — вариабельно расположенный орган, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации. В типичных случаях развивающегося острого аппендицита каждая из последовательных стадий характеризуется определёнными клиническими проявлениями.

Катаральный аппендицит.
Наиболее постоянный симптом начальных стадий острого аппендицита — боли в животе, которые заставляют больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нерва в это время суток. Даже при типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной области боли очень редко начинаются непосредственно в этом месте. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют неопределённый блуждающий характер, т.е. возникают по всему животу без какой-либо определённой локализации.

В начальном периоде боли не интенсивны, они тупые, постоянные и лишь иногда могут быть схваткообразными. Спустя 2-3 ч от начала заболевания боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей чрезвычайно характерно для острого аппендицита и носит название симптома Кохера-Волковича. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

У 30-40% больных с острым аппендицитом в начале заболевания может быть рвота, которая носит рефлекторный характер. Она редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще бывает тошнота. В день заболевания, как правило, отмечают отсутствие стула. Исключение составляют лишь случаи ретроцекального и тазового расположения червеобразного отростка, при которых наблюдают неоднократный жидкий стул вследствие тесного прилежания воспалённого отростка к стенке толстой кишки.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явления) наблюдают редко. Они также связаны с необычной локализацией червеобразного отростка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику или мочевому пузырю.

Общее состояние больного страдает мало. Кожный покров обычного цвета, пульс незначительно учащён; обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живота, как правило, не удаётся выявить каких-либо особенностей, он не вздут и участвует в дыхании. Для уточнения локализации болей прибегают к осторожной перкуссии брюшной стенки в симметричных точках правой и левой подвздошных областей. При этом у большинства больных отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области — положительный симптом Раздольского (рис. 43-4).

Рис. 43-4. Определение зон гиперестезии при остром аппендиците в левой (а) и в правой (б) подвздошной области.

При глубокой пальпации здесь же определяют явную, иногда довольно значительную болезненность. Она есть уже в самые первые часы заболевания, когда ещё больной субъективно ощущает боли в эпигастральной области или по всему животу.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка не удаётся выявить симптомов раздражения брюшины, поскольку процесс в червеобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Тем не менее даже в этот период можно выявить некоторые симптомы, характерные для острого аппендицита.

К ним в первую очередь относят симптом Ровсинга, выявляемый таким образом: левой рукой через брюшную стенку прижимают сигмовидную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки (рис. 43-5).

Рис. 43-5. Выявление симптома Ровсинга: левой рукой хирург пережимает сигмовидную кишку в паховой области, правой наносит толчкообразные движения выше этой зоны.

При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке. Нередко бывает положительным и симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом более характерен для повторных приступов острого аппендицита, когда в правой подвздошной области есть спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела.

В положении больного на левом боку проверяют симптом Бартомье-Михельсона. Он характеризуется усилением болезненности при пальпации правой подвздошной области, так как в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, и он становится более доступным для пальпации (рис. 43-6).

Читайте также:  Кто такой нефролог и что он лечит у взрослых и детей Всё о врачах!

Рис. 43-6. Выявление симптома Бартомье-Михельсона: пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита — повышение температуры тела, которая при его катаральной форме находится в пределах 37-37,5 °С. К таким же ранним симптомам относят увеличение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците не превышает 10х10 9 /л.

Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты.

Пульс учащён до 80-90 в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же кроме гиперестезии определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки (defense musculaire). Это типичный симптом раздражения брюшины, который свидетельствует о том, что воспалительный процесс перешёл на брюшинный покров.

Выявляют и другие симптомы раздражения брюшины. К ним, прежде всего, относят широко известный симптом Щёткина-Блюмберга, характеризующийся тем, что при быстром отдёргивании руки после надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага (рис. 43-7).

Рис. 43-7. Определение симптома Щёткина-Блюмберга: а — надавливание на брюшную стенку; б — отдёргивание руки.

Аналогичен механизм возникновения симптома Воскресенского (симптом «рубашки», или скольжения), который определяют следующим образом: через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно попеременно, вначале слева, а затем справа (рис. 43-8).

Рис. 43-8. Выявление симптома Воскресенского («рубашки»).

При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области.

Вследствие выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация иногда оказывается затруднительной и форсировать её не следует. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона сохраняют своё значение. Температура может достигать 38-38,5 °С, число лейкоцитов — 12-20х10 9 /л. Ректальное исследование нередко выявляет болезненность передней стенки прямой кишки, что обусловлено скоплением воспалительного экссудата в полости малого таза.

Гангренозный аппендицит характеризуется некрозом стенки червеобразного отростка и развитием гнилостного воспаления. Ощущение боли в животе вследствие отмирания нервных окончаний в воспалённом червеобразном отростке значительно снижается и может даже совершенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. Нередко бывает повторная рвота.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Весь живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы Щёткина-Блюмберга и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона.

Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает нормальной или даже ниже нормы (до 36 °С). Количество лейкоцитов в периферической крови значительно снижается и может не превышать нормальных значений (6-8х10 9 /л), но воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле может достигать значительной степени в сторону увеличения юных форм нейтрофилов.

Несоответствие выраженной тахикардии (100-120 в минуту) уровню температуры тела на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса носит название симптома «токсических ножниц». Этот признак характерен для гангренозного аппендицита и должен учитываться в диагностике данной формы заболевания.

Клинические проявления первично-гангренозного аппендицита отличаются от изложенной выше картины. Начальный период характеризуется резкими болями, возникающими в правой подвздошной области вследствие инфаркта червеобразного отростка. Острые боли вскоре стихают, что обусловлено быстрой гибелью нервных окончаний в лишённом кровоснабжения органе. Одновременно в связи с бурным развитием воспаления и выходом процесса за пределы червеобразного отростка быстро появляются симптомы раздражения брюшины, значительно повышается температура тела и нарастает лейкоцитоз. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости, что обнаруживают во время оперативного вмешательства.

Читайте также:  Почему утром нет аппетита Блог 4brain

При перфоративном аппендиците момент прободения стенки отростка проявляется резчайшей болью в правой подвздошной области, что особенно заметно на предшествующем фоне стихания болей в период развития гангренозного аппендицита. Боль в правой подвздошной области становится постоянной и интенсивность её нарастает. Снова возникает рвота, связанная как с раздражением брюшины, так и с развивающейся эндотоксемией.

При осмотре больного обращают внимание на тахикардию, сухой, обложенный коричневатым налётом язык. Брюшная стенка, ригидность которой уменьшается при гангренозной форме острого аппендицита, снова становится напряжённой. Это напряжение носит вначале локальный характер, а затем всё более распространяется по брюшной стенке по мере проникновения гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно становится всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о развивающемся разлитом гнойном перитоните. Пальцевое ректальное исследование выявляет нависание и резкую болезненность передней стенки прямой кишки («крик Дугласа»).

Отмечают значительное повышение температуры тела, которая иногда принимает гектический характер. Число лейкоцитов повышено или даже снижено (так называемый лейкоцитоз потребления), но всегда выражен нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле.

Выделяют два исхода прободения червеобразного отростка: либо развивается разлитой гнойный перитонит, либо процесс заканчивается формированием локального гнойника в брюшной полости. Оба этих исхода относят к осложнениям острого аппендицита, поэтому клиническая картина их описана в соответствующем разделе.

Симптомы

Симптом Бартомье-Михельсона — усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (острый аппендицит 1 ).

Симптом Бейли — выслушивание дыхательных шумов и сердечных тонов через брюшную стенку, выслушиваются на фоне пареза кишечника и резкого вздутия живота <в позднем периоде кишечной непроходимости).

Симптом Берлоу — чередование перкуторного звука, при исследование от верхушки легкого книзу: перкуторный легочный звук, укорочение перкуторного тона, тимпанит, тупость (поддиафрагмальный абсцесс — осложнение острого аппендицита).

Симптом Валя — четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурируемая через брюшную стенку (ранний симптом острой кишечной непроходимости’).

Симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки (острый панкреатит).

Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения) — через натянутую рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до ггупартовой связки и обратно. Это движение производят попеременно сначала слева, затем справа. При этом происходит усиление болезненности в правой подвздошной области (острый аппендицит).

Симптом Грея -Тернера (Грей-Турнера> — пятна цианоза на боковых стенок живота (ранний признак острого панкреатита).

Симптом Грюнвальда — цианоз около пупка «околопупочные экхимозы» (ранний признак о панкреатита).

Кера — болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (острый холецистит).

Симптом Керте — поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (острый панкреатит).

Симптом кивуля тимпанит над раздутыми петлями кишечника (острая кишечная непроходимость).

Симптом Кохера-Волковича — возникновение болей в эпигастрии и перемещение их через 2-3 часа в правую подвздошную область (острый аппендицит).

Симптом Крымова — появление значительной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что объясняется легкой доступностью париетальной брюшины при этой манипуляции (острый аппендицит).

Симптом Крюкова — болезненность при пальпации ГХ, X, XI ребер (поддиафрагмальный абсцесс при остром аппендиците).

Симптом Курвуазье — увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь, механическая желтуха (рак головки поджелудочной железы).

Симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу (острый панкреатит).

Симптом Мерфи — больной обрывает вдох, из-за резкой боли при пальпации зоны проекции желчного пузыря (острый холецистит).

Симптом Мондора — цианоз в виде фиолетовых пятен на лице (ранний признак острого панкреатита).

Симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (острый холецистит).

Симптом Обуховской больницы — атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (низкая кишечная непроходимость).

Читайте также:  Гормональные мази - Большой город

Симптом Образцова (псоас-симптом) усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при подъеме выпрямленной правой ноги под углом 45 (ретроцекальный аппендицит).

Симптом Ортнера — болезненность при локолачивании по правой реберной дуге (острый холецистит).

Симптом Промотова — боль на пораженной стороне во время смещения шейки матки (воспалительные заболевания придатков).

Симптом Ровзинга — левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая просвет. В то же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области, При этом вследствие колебательных сотрясений и перемещения газа по толстой кишке в сторону слепой кишки, возникает боль в правой подвздошной области (острый аппендицит).

Симптом Розанова — болезненность и напряжение мышц в

треугольнике Пти (ретроцекальный аппендицит).

Симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок (острый аппендицит).

Симптом Скдярова — при легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска». Этот симптом указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым (острая кишечная непроходимость).

Симптом Спасокукотского-Вильмса — «шум падающей капли» (острая кишечная непроходимость).

Симптом Тевенара — резкая болезненность при надавливание на два пальца ниже пупка, т.е. там, где проходит корень брыжейки (странгуляционная кишечная непроходимость — заворот тонкого кишечника).

Симптом Мондрра — цианоз кожи живота (острый панкреатит).

Симптом Цеге-Мантейфеля — малая вместимость дистального отдела кишечника (низкая кишечная непроходимость).

Симптом Шимана (Байера) — одностороннее вздутие живота, которое располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области — живот оказывается как бы перекошенным (при завороте сигмовидной кишки).

Симптом Шимана-Данса — отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят, пустую подвздошную ямку, а также мягко-эластическое продолговатое малоподвижное образование -инвагинит (илеоцекапьная форма инвагинации)

Симптом Шланге — видимая на глаз перистальтика, ее усиление после пальпации (при медленно развивающейся обтурационной непроходимости).

Симптом Щеткина-Блюмберга (симптом раздражения брюшины) -медленное нажатие рукой на брюшную стенку и быстрое ее отнятие (перитонит).

Особые виды ущемления грыж. Ретроградное ущемление (грыжа Майдля)

«обратное ущемление в виде буквы «V» или «W», характеризуется наличием в мешке двух или более петель кишечника, которые жизнеспособны, а некротизируются петля или петли, находящиеся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)_-ущемляется стенка кишки не на всю ширину просвета, а лишь частично, обычно на участке, противоположном брыжеечному краю кишки.

Ущемление дивертикула Меккеля (грыжа Литгре).

Мнимое или ложное ущемление ( ущемление Брокка) — при остром перитоните, инфицированном асците содержимое (выпот)брюшной полости поступает в грыжевой мешок и в нем развивается воспаление.

Симптом воскресенского при остром аппендиците

Аппендикулярные симптомы

Щеткина-Блюмберга симптом

Диагностический симптом, позволяющий дифференцировать хронический аппендицит от гастрита. При хроническом аппендиците больные могут длительное время ощущать боли только в эпигастральной области и даже лечить гастрит. Симптом заключается в следующем: если при хроническом аппендиците и (даже остром) имеются боли при пальпации как в эпигастральной, так и в правой подвздошной области, или только в эпигастральной, то одной рукой нажимают на болезненную область в правой подвздошной области и, одновременно другой рукой пальпируют эпигастральную область. При наличии аппендицита боль в эпигастральной области исчезает. Стоит только прекратить давление на аппендикулярную область, как болезненность в эпигастрии восстанавливается.

Ситковского симптом

Если больного с острым аппендицитом, лежащего на спине или на правом боку, повернуть на левый бок, то боль в правой подвздошной области усиливается или, если ее не было -появляется. Боль возникает вследствие смещений слепой кишки и воспаленного отростка.

Ровзинга симптом

Прижатие нисходящего отрезка толстого кишечника в левой подвздошной области вызывает боли в правой подвздошной области. Газы, перемещаясь по толстому кишечнику, растягивают слепую кишку и тем самым, при остром аппендиците, усиливают боли.

Образцова симптом

Болезненность при пальпации правой подвздошной области при остром аппендиците усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Ссылка на основную публикацию
Сильная потливость всего тела у женщин — 6 причин чрезмерного потоотделения
Повышенная потливость у женщин: почему возникает и что делать Доброго времени суток, дорогие читатели. Сегодня мы поговорим о том, что...
Сибутрамин отзывы худеющих на 2020 год, цена, сколько стоит
Голдлайн (Goldline) инструкция по применению Владелец регистрационного удостоверения: Маркетинг и дистрибьюция в РФ: Контакты для обращений: Лекарственные формы Форма выпуска,...
Сигареты повышают или понижают артериальное давление
Никотин табачного дыма вызывает повышение кровяного давления Поддержи своего любимого доктора! Проходит интернет-голосование за любимых докторов. По его итогам будут...
Сильно болит голова — что делать при сильной головной боли, если не проходит Причины боли в голове,
Болит голова у беременной чем лечить Головная боль при беременности При подборе терапии головной боли при беременности всегда необходимо помнить,...
Adblock detector