Синдром фиксированного спинного мозга — причины, симптомы, лечение

Конус и эпиконус спинного мозга

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Спинной мозг является центральным органом в нервной системе. Он состоит из специальных волокон, которые располагаются в позвоночнике и нервных клеток. Спинной мозг представляет собой длинный цилиндр. Состоит спинномозговой отдел из вещества серого цвета, которое окружает вещество белого цвета. Повреждение спинного мозга способно возникнуть в связи с множеством различных факторов. Такое заболевание, а также поражение какого-либо другого отдела спинного мозга может спровоцировать серьезные нарушения двигательной и вегетативной системы.

Симптомы

Синдромы и симптомы могут быть самыми различными, это зависит от того, на каком уровне развития находится заболевание, и какое из веществ оказалось пораженным. Серое вещество – это нервные клетки в спинном канале, а белое – отростки таких нервов.

При поражении спинного мозга проявляются следующие симптомы:

  • Возникает нарушение двигательной функции конечностей.
  • Появляются болевые ощущения в пояснице и шее.
  • Нарушается чувствительность кожи.
  • Происходит недержание мочеиспускательного канала.
  • Утрачивается чувствительность суставов и мышц, может возникнуть атрофия.
  • В некоторых местах может повыситься кожная температура.
  • Появляется боль в мышцах.

Заболевание спинного мозга может привести к параличу, вызвать серьезные и необратимые последствия, поэтому при появлении первых симптомов, необходимо обратиться к врачу-специалисту. Он проведет полное и комплексное обследование организма, определит, имеется ли поражение спинного мозга и на каком уровне развития оно находится, а также какой из отделов поврежден. Затем врач назначит необходимый курс лечения.

Синдромы

Кратко можно выделить несколько синдромов в зависимости от их места нахождения. Для этого приведена таблица, в которой кратко описаны синдромы поражения спинного мозга:

Место нахождения повреждения

Поражение передних рогов

Возникает парез, то есть частичный паралич тела и конечностей, болевые ощущения в мышцах и суставах, которые появляется в связи с пораженными сегментами.

Появляется расстройство чувствительности кожи.

Область бокового кантика

Со стороны пораженного участка утрачивается суставно-мышечные чувства, они становятся намного ниже уровня повреждения, снижаются сухожильные рефлексы.

Половинное поражение спинного мозга

Утрачивается полностью чувствительность кожных покровов, возникают расстройства в тазовой области, происходит шейный тетрапарез, грудной, или парез на поясничном уровне.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Уровни поражения

Существует несколько уровней поражения спинного мозга:

  1. Расстройство краниоспинального отдела.
  2. Синдром поражения верхнешейных сегментов.
  3. Утолщается шейный отдел.
  4. Поражение грудного отдела.
  5. Утолщение области поясницы.
  6. Эпиконус спинного мозга.
  7. Поражение конуса.
  8. Конус и эпиконус.
  9. Повреждение «конского хвоста».

Первый уровень обуславливается тем, что спинной мозг поражен в основном в связи наличием опухолей или каких-либо травм. Зачастую такое поражение происходит в спинномозговом отделе или внутри заднего отверстия. В таком случае характерна следующая симптоматика:

  • Возникают болевые ощущения в затылке или области шеи, реже – в позвоночнике или конечностях.
  • Появляется тетрапарез смешанного типа, в основном, в конечностях.
  • Происходит частичное расстройство чувствительности.
  • Нарушается дыхание, в связи с раздражением дыхательного аппарата в продолговатом мозге.
  • Поражаются черепные нервы.
  • Нроисходит нарушение функционирования органов таза, возможно мочевое недержание или, наоборот, скапливание мочи в организме человека.

При пораженном верхнешейном сегменте могут возникнуть следующие симптомы: возможно полное нарушение чувствительности, которая ниже пораженного уровня; корешковая симптоматика, возможно возникновение икоты; происходит паралич.

Следующий уровень утолщения шейного отдела характеризуется тем, что возникает нижняя и верхняя параплегия, полностью нарушаются все виды чувствительности и мочеиспускательного канала.

Когда поражен грудной отдел, может возникнуть параплегия спастического характера, нарушиться чувствительность, которая находится ниже пораженного уровня, может нарушиться функционирования мочеиспускательного канала, возможно расстройство различных рефлексов, например, вегетативного.

При утолщении области поясницы возникает нижняя параплегия, уменьшается чувствительность нижних конечностей, нарушается работоспособность мочеиспускательной системы.

Эпиконусом спинного мозга является поперечное повреждение позвоночника, которое со временем может перерасти в более серьезное заболевание и нарушить целостность костного мозга. При таком повреждении развиваются следующие симптомы:

  • У мужчин может полностью исчезнуть или нарушиться эрекция.
  • Функционирования органов таза замедляется (в связи с этим происходит задержка кала или мочи).
  • Появляются симметричные парезы на стопах.

Поражение конуса характеризуется тем, что у людей полностью отсутствует анальный рефлекс, эрекция, импотенция, нарушается работа мочеиспускательной системы.

При синдроме конуса и эпиконуса вышеперечисленные симптомы, которые относятся к синдрому конуса, а также эпиконуса, объединяются в единое целое. Помимо этого, может быть нарушена трофика ягодиц.

Последний уровень развития поражения спинного мозга – это конский хвост или «корешки». На данном этапе нарушается функционирования органов таза, появляются болевые ощущения в области таза, более часто – при горизонтальном положении тела, полностью исчезает чувствительность нижних конечностей.

Нарушение двигательного аппарата

При поражении спинномозгового отдела, в любом случае у заболевших людей появляется нарушение двигательных функций. Оно может быть полным, и называться «паралич спинного мозга» или частичным, и носить название «парез спинного мозга». В случае когда повреждены четыре конечности – нарушение двигательных функций называется «тетраплегия» или «тетрапарез», зависит от степени и уровня поражения. Если же поражению подверглись только две конечности, то нарушение движения носит название «паралегия» или «парапарез», на которые тоже влияет уровень и степень поражения.

Нарушение движения практически всегда симметрично – с правой стороны и левой. Но бывают некоторые исключения, например, когда поврежден конский хвост или же были нанесены колотые ранения. По-другому можно выразиться, что когда поврежденный участок – точечный.

Существует несколько уровней, но самым критическим является поражение шейного позвонка, потому что может произойти остановка дыхания – диафрагмы. Соответственно, это может привести к летальному исходу. Те повреждения, которые находятся ниже этого уровня, могут вызвать лишь расстройство дыхательной системы, в таком случае, если заметить заболевание вовремя и оказать первую медицинскую помощь, можно спасти жизнь человеку.

Потеря чувствительности

Когда заболевание поражает спинной мозг, происходит потеря чувствительности конечностей. В случае если заболевание не затрагивает спинной мозг, а проходит внешне над ним, то чувствительность у человека постепенно снижается, а затем может исчезнуть полностью. При этом может снижаться болевая и температурная чувствительность, иногда могут проявляться легкое покалывание, ощущение того, что «бегут» мурашки, и даже онемевать конечности. Степень и уровень снижения чувствительности полностью зависит от индивидуальных особенностей человека, строения его тела и уровня повреждения спинного мозга.

Вегетативная система

При повреждении спинномозгового отдела происходят вегетативные нарушения, к ним относятся:

  • Повышенная или пониженная температура кожи.
  • Повышенное потоотделение.
  • Слишком сухая кожа в определенном участке.
  • Нарушается трофика ткани (происходит образование язв).
  • Происходит задержка кала или диарея.
  • Сбой мочеполовой системы, то есть недержание или затрудненное опорожнение мочевого канала.
  • Плохая работа кишечника и желудка.
  • Полезные ферменты вырабатываются с минимальной интенсивностью.

Данные симптомы говорят о том, что у человека произошел сбой вегетативной системы, а значит, был задет или поражен спинной мозг.

Болевые ощущения

Болевые ощущения при таком заболевании являются неотъемлемой частью, они присутствуют практически всегда. Возникают они посередине спины, это значит, что происходит сдавливание спинного отдела. Если же болевые ощущения тревожат в области верхних конечностей, то шейный нерв был защемлен, боль в области нижних конечностей – признак развития остеохондроза, который мог появиться в связи с травмой или опухолью в области поясницы. Для того чтобы лучше определить, какие нарушения могут появиться при поражении какого-либо из отделов, следует обратиться к врачу-специалисту. С помощью диагностики будет установлена причина болевых ощущений, а затем устранена.

Диагностика

При появлении первых симптомов следует обратиться к врачу-специалисту для того, чтобы он провел комплексное обследование организма, выявил причину нарушения, уровень ее развития. Диагностика больного проводится различными методами, такими как:

  • рентгенография;
  • компьютерная томография;
  • миелография;
  • МРТ.

Благодаря рентгенографии можно увидеть переломы, ушибы и другие факторы, которые могли повлиять на поражение спинного мозга. Все методы позволяют определить локализацию и уровень развития повреждения, которое может пагубно сказаться на здоровье пациента.

Методы лечения

При оказании медицинской помощи, необходимо провести следующие мероприятия:

  • Наложить больному повязку после получения травмы.
  • По возможности предоставить пострадавшему максимум свежего воздуха.
  • Обеспечить больному как можно больше пространства, освободить его от тесной одежды или посторонних предметов.

Если есть подозрения на то, что травма в области шейного отдела, больного необходимо уложить на носилки, под его голову поместить валик, на шею наложить ватный воротник. Обязательно перед тем, как укладывать больного на щит или носилки, необходимо простелить какую-нибудь подстилку. Главное, чтобы на ней не было образовано никак складок, потому что у больного могут появиться пролежни, причем достаточно быстро.

Читайте также:  Первые симптомы и признаки бешенства у человека

После чего, до приезда медицинских работников, можно дать пострадавшему таблетку Анальгина или какого-либо другого обезболивающего лекарственного препарата. Затем дождаться приезда бригады скорой помощи.

Медикаментозный метод лечения

Медицинские работы в первую очередь вводят пострадавшему:

  • Глюкокортикоидные гормоны.
  • Мочегонные лекарственные препараты, например, фуросемид.
  • Нейропротекторы.

Затем врачи-специалисты проводят полное обследование организма человека, выявляют причину нарушения, уровень и место локализации повреждения. Исходя из этого, проводят дальнейшее лечение в соответствии с индивидуальными особенностями человека и его строением тела.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Хирургическое вмешательство

Такой метод лечение применяет в том случае, если медикаментозное лечение не оказало эффективного результата. В случае если у больного человека имеется в наличии раковое образование, операция проводится в обязательном порядке. При наличии доброкачественного образования или травмы, хирургическое вмешательство применяют только тогда, когда имеются выраженные болевые ощущения, которые невозможно преодолеть с помощью обезболивающих лекарственных препаратов. При нестабильности позвоночника, а это грозит общим ухудшением физического состояния человека, тоже производят операцию.

Уход за пострадавшими людьми

Уход за пострадавшими требует особой внимательности. Важно помнить, что необходимо часто менять положение тела больного, чтобы избежать возникновения пролежней. Нужно применять специальные подкладки, которые укладывают под копчик, поясницу и пятки. Обязательно необходимо делать массаж. В случае, если пострадавший находится в сознании, то следует провести дыхательную гимнастику. После консультации с врачом и отсутствия противопоказаний, можно начать сгибать и разгибать конечности в суставах.

Заключение

Итак, спинной мозг – это центр в нервной системе человека. Он отвечает за подачу импульсов всему организму. При малейших нарушениях спинномозгового отдела, могут возникнуть серьезные последствия, связанные с двигательным аппаратом и вегетативными функциями. Существует несколько уровней развития заболевания, которые напрямую связаны с заболеванием спинномозгового отдела. Каждому уровню присваиваются определенные симптомы. В основном происходит нарушения функций:

  • вегетативной системы;
  • мочеиспускательного канала;
  • желудка;
  • кишечника.

Кроме того, нарушается двигательная функция человека, его 4-х или 2-х конечностей, значительно понижается чувствительность кожи. При появлении первых симптомов следует сразу же обратиться к врачу-специалисту, который проведет обследование и назначит необходимый курс лечения.

На данный момент существует несколько методов диагностики пациента, которые позволяют почти сразу установить причину поражения спинномозгового отдела, увидеть переломы, ушибы и их место нахождения.

Лечение производится с помощью медикаментозных препаратов или хирургического вмешательства (в определенных ситуациях, или если не помогла медикаментозная терапия).

При оказании первой медицинской помощи, следует помнить о том, что если сделать все вовремя и правильно, то можно спасти жизнь человеку. Большинство нарушений, которые поражают спинной мозг, могут привести к летальному исходу. Ухаживая за больными, нужно чаще менять их положение, делать массаж и дыхательные упражнения. Так можно помочь пострадавшему выздороветь как можно быстрее.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Федеральный центр нейрохирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень)

  • » href=»https://fcn-tmn.ru/%d0%be%d0%bf%d1%83%d1%85%d0%be%d0%bb%d1%8c-%d1%81%d0%bf%d0%b8%d0%bd%d0%bd%d0%be%d0%b3%d0%be-%d0%bc%d0%be%d0%b7%d0%b3%d0%b0/» hreflang=»ru-RU» lang=»ru-RU»>
  • » href=»https://fcn-tmn.ru/en/english/» hreflang=»en-GB» lang=»en-GB»>

Опухоль спинного мозга

Краткие сведения о нозологии

Отделение: Нейрохирургическое отделение №3 (спинальное)
Методы лечения (технологии): Методы лечения опухоли спинного мозга

Опухоли спинного мозга и его корешков

К опухолям спинного мозга и его корешков относятся первичные и метастатические новообразования, исходящие из мягких тканей и локализующиеся в эпи- и субдуральном пространстве спинного мозга. От опухолей спинного мозга следует отличать первичные или метастатические опухоли позвонка, врастающие в позвоночный канал, сдавливающие мозг и его корешки

Опухоли спинного мозга делятся на интрамедуллярные , возникающие в веществе спинного мозга, и экстрамедуллярные , развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка).

Из экстрамедуллярных опухолей спинного мозга наиболее часто, до 50%, встречаются менингиомы, которые располагаются субдурально. Среди экстрамедуллярных опухолей спинного мозга второе место занимают невриномы.

Среди интрамедулярных опухолей встречаются эпиндимомы, астроцитомы, олигодендроглиомы, мультиформные глиобластомы и медуллобластомы.

Клиническая картина:

Симптомы опухолей спинного мозга крайне различны. Так как большинство из них доброкачественные и медленно растут, то ранние симптомы имеют тенденцию изменяться и могут прогрессировать почти незаметно в течение 2-3 лет до установки диагноза.

Симптоматология опухолей спинного мозга складывается из корешковых, сегментарных и проводниковых расстройств. Корешковые расстройства составляют первую стадию расстройств при экстрамедуллярных опухолях, они особенно типичны для неврином, растущих преимущественно из шванновской оболочки задних корешков. Они характеризуются корешковыми болями, проявляясь в зависимости от локализации патологического процесса картиной невралгии затылочных или межреберных нервов, шейно-плечевым или пояснично-крестцовым радикулитом. Боли носят соответственно опоясывающий, стягивающий или простреливающий характер, они нередко усиливаются в лежачем и несколько уменьшаются в вертикальном положении. Могут наблюдаться корешковые гиперестезии, парестезии, гипестезии. Иногда возникают симптомы опоясывающего лишая (раздражение межпозвоночного узла).

Сегментарные расстройства проявляются двигательными нарушениями в виде атрофических парезов или параличей, чувствительными и вегетативно-сосудистыми нарушениями — в связи с поражением соответствующих передних, задних и боковых рогор спинного мозга. На уровне пораженных сегментов выпадают сухожильные рефлексы. Сегментарные нарушения более типичны для интрамедуллярных опухолей и являются первыми симптомами при них.

Проводниковые расстройства характеризуются двигательными нарушениями в виде центральных парезов и параличей ниже места локализации опухоли, а также чувствительными расстройствами и при двустороннем поражении — тазовыми нарушениями. Для экстрамедуллярных опухолей типичен синдром половинного сдавления спинного мозга (Броун-Секара синдром), который характеризует вторую стадию развития этих опухолей. При дальнейшем развитии процесса может развиться картина поперечного сдавления спинного мозга, характеризующаяся пара- или тетраплегией с наличием патологических знаков, повышением тонуса, сухожильных рефлексов, защитных рефлексов и других явлений спинального автоматизма ниже уровня поражения. Верхняя граница опухоли в случае развития синдрома полного поперечного поражения спинного мозга соответствует уровню расстройства чувствительности, о нижней границы судят по уровню защитных рефлексов. Следует помнить, что граница расстройств чувствительности на определенных этапах еще не достигает своего истинного уровня в связи с неполным перерывом проводников чувствительности. Для экстрамедуллярных поражений она постепенно повышается, для интрамедуллярных опухолей она спускается, сверху вниз в силу закона эксцентричного расположения длинных путей в спинном мозге. Корешковые, сегментарные и проводниковые симптомы являются следствием прямого давления, раздражения или разрушения опухолью соответствующих образований, результатом нарушения нормальной циркуляции ликвора в субарахноидальном пространстве спинного мозга с образованием иногда ликворного столба над очагом опухоли и сдавлением им спинного мозга, а также расстройством кровообращения по системе корешковых артерий и передней спинальной артерии. Этим объясняются допускаемые иногда ошибки в определении уровня опухоли.

Важным проявлением опухоли спинного мозга являются изменения со стороны спинномозговой жидкости. Рост опухоли приводит к развитию частичной или полной блокады субарахноидального пространства спинного мозга. В ее выявлении помогают ликвородинамические пробы, заьлючающиеся в искусственном подъеме ликворного давления выше опухоли при сжатии сосудов шеи (проба Квеккенштедта) и наклоне головы вперед (проба Пуссеппа). Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости ликворного пространства. При проведении ликвородинамических проб могут быть выявлены симптом ликворного толчка Раздольского (усиление болей в зоне сдавленного корешка) и появление проводниковой парестезии, что более характерно для неврином. После люмбальной пункции может наступить синдром вклинений (резкое усугубление проводниковых расстройств вплоть до развития синдрома поперечного сдавления спинного мозга), что патогномонично для экстрамедуллярных опухолей, особенно неврином. Для полного блока характерно также резкое падение давления после взятия небольшого количества ликвора. Блок субарахноидального пространства и, следовательно, уровень опухоли хорошо выявляются при миелографии с помощью майодила. Характерно изменение состава ликвора с наличием белково-клеточной диссоциации, которая может иногда достигать очень больших величин — 40% и более, в частности при локализации блока в области конского хвоста. Выраженный гиперальбуминоз встречается более чем в 90% случаев. Количество клеток обычно не повышено. Спинномозговая жидкость может быть ксантохромной за счет выхода эритроцитов из сдавленных сосудов с их последующим гемолизом.

Клинически различить экстрамедуллярную и интрамедуллярную локализацию опухоли далеко не всегда возможно, хотя в части случаев это все же удается до проведения контрастного исследования.

В зависимости от уровня расположения опухолей по длиннику спинного мозга их принято подразделять на несколько групп.

Опухоли кранио-спинальной локализации растут или из верхних сегментов спинного мозга с распространением в полость черепа или, наоборот, из бульварного отдела головного мозга, спускаясь вниз. Экстрамедуллярные опухоли могут проявляться корешковыми болями с локализацией в затылочной области. Иногда наблюдаются поражение XII, XI, X пар черепных нервов, мозжечковые нарушения. Двигательные расстройства могут быть представлены спастическими парезами всех четырех конечностей, трипарезом, перекрестным гемипарезом, нижним или верхним парапарезом. Иногда к центральным парезам присоединяются атрофии мышц верхних конечностей (за счет сдавления спинальной артерии, питающей передние рога шейного утолщения). Расстройства чувствительности самые разнообразные- от тотальной анестезии до полной ее сохранности. Нередко имеются нистагм и поражение нисходящего корешка тройничного нерва. Помимо локальных симптомов, могут развиваться признаки повышения внутричерепного давления и нарушение ликвороциркуляции. Головные боли могут носить приступообразный характер, сопровождаться рвотой, вынужденным положением головы.

Читайте также:  Левоментола раствор в ментил изовалерате Декстроза (Solutio Levomentholi in Menthylii isovalerate De

Опухоли шейного отдела. При верхнейшейной локализации (C1-C4) имеют место спастические тетрапарезы с проводниковым расстройством чувствительности. Поражение сегмента Civ сопровождается парезом диафрагмы (икота, одышка, затруднение кашля, чиханья). Опухоли на уровне шейного утолщения проявляются атрофическими нарушениями в верхних и спастическими парезами нижних конечностей. Для уровня C6-C7 характерно наличие триады Горнера (птоз, миоз, энофтальм). При вентральном расположении процесса могут быть только двигательные расстройства.

Опухоли грудного отдела встречаются чаще опухолей других отделов. Корешковые боли носят опоясывающий характер, на ранних стадиях могут имитировать заболевания внутренних органов (холецистит, панкреатит), сегментарные нарушения проявляются выпадением брюшных рефлексов, что иногда помогает уточнить уровень процесса. Руки совершенно интактны. Ниже уровня компрессии типичные проводниковые расстройства. Верхний уровень поражения устанавливается по верхней границе чувствительных расстройте. Проекция ее на позвоночник определяется: в верхнегрудном отделе вычитанием и? уровня чувствительных расстройств единицы, в среднегрудном отделе — двойки и в нижнегрудном отделе — тройки. Получаемая цифра указывает, на уровне какого позвонка находится опухоль.

Опухоли пояснично-крестцового отдела можно разделить на опуполи верхнепояоничных сегментов (Li-Lin), эпиконуса (Liv-Sn) и конуса (SIH-SV). При опухолях верхнепоясничного отдела спинного мозга имеются корешковые боли в зоне иннервации бедренного нерва, выпадение коленных рефлексов, атрофия мышц передней поверхности бедра. Ахилловы рефлексы могут быть повышены.

Синдром эпиконуса складывается из корешковых болей поясничной локализации, «седлообразной» гипестезии и вялых параличей в ягодичной области, задней поверхности бедра, голени и стопы. Ахилловы рефлексы отсутствуют. Тазовые расстройства в виде непроизвольного мочеиспускания и дефекации.

Синдром конуса характеризуется отсутствием параличей, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне, грубыми тазовыми расстройствами.

Опухоли конского хвоста в связи с анатомическими особенностями (смещаемость корешков) развиваются медленно и могут достигать очень больших размеров. Проявляются резкими болями с иррадиацией в ягодицу и ногу, боли усиливаются при кашле и чиханье. Длительное время больные могут лечиться от «радикулита». Часто имеет место симптом положения (в положении лежа боли резко усиливаются). Характерны корешковые нарушения чувствительности, обычно асимметричные. Имеет место снижение, а затем выпадение ахилловых, иногда коленных рефлексов. Двигательные нарушения представлены атрофическими парезами и параличами, преимущественно дистальных отделов ног, как правило, асимметричными. Тазовые нарушения могут предшествовать или развиваться после появления парезов, они характеризуются обычно задержкой мочеиспускания, нарушением ощущения прохождения мочи и кала.

Диагностика:

Спинальные опухоли иногда можно не диагностировать, поскольку они являются редким явлением и их симптомы напоминают симптомы более распространенных заболеваний. По этой причине особенно важно, чтобы врач собрал полный анамнез и провел физикальное и неврологическое обследование. При подозрении на спинальную опухоль врач может назначить проведение одного или нескольких указанных ниже исследований, чтобы подтвердить диагноз и выявить расположение опухоли:

Основным способом диагностики внутримозговых спинальных опухолей является

  • магнитно-резонансная томография (МРТ) с обязательным с введением контрастного вещества.
  • Компьютерная томография (КТ) (с введением контрастного вещества)
  • КТ-миелография
  • Миелография.
  • Биопсия.

Конус и эпиконус спинного мозга

Эпендимомы – наиболее часто встречающиеся нейроэпителиальные опухоли спинного мозга. Их частота представления среди взрослого населения достигает 50–60 % среди всех спинальных опухолей. При этом интрамедуллярные эпендимомы и локализованные на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника представлены в равной степени – по 50 % соответственно [2, 3, 6, 8, 19].

Источником роста спинальных эпендимом могут стать клетки эпендимарной выстилки центрального канала спинного мозга, скопление эпендимных клеток в его терминальной нити. Одна из теорий развития эпендимом связанa с наличием рудиментарного скопления эпендимных клеток в области терминальной нити. Другие предполагают, что это результат эпендимарной гетеротопии, которая возникает в результате неполного закрытия нервной трубки [14, 18, 19, 20]. Интрамедуллярные опухоли – это новообразования, поражающие непосредственно спинной мозг. На сегодняшний день точно установлено, что опухоли filum ternunale, которые инвагинируют в conus medullaris, не являются интрамедуллярными [9].

Экстрадуральное распространение эпендимом встречается редко и, как известно, они имеют достаточно типичную и порой сложную для удаления локализацию: 1) интра-экстрадуральные эпендимомы терминальной нити спинного мозга; 2) эпендимомы с распространением в костные ткани крестца; 3) эпндимомы полости таза впереди крестца и 4) эпендимомы с распространением в подкожные ткани крестцовой области [4, 16, 20]. Из-за эрозионного характера роста этих опухолей, может быть смешанный вариант, когда невозможно отличить один от другого. На основании ряда тематических сообщений в литературе считается, что подкожное распространение эпендимом встречается чаще при их экстрадуральной локализации. Рост в пресакральные и ретросакральные области диагностируется реже [12, 13, 22]. Большинство литературных источников сообщают о преобладании миксопаллярного гистологического варианта экстрадуральных эпендимом [7, 10, 16, 17].

Ряд авторов справедливо отмечает необходимость выделения двух вариантов роста эпендимом относительно спинно-мозговых корешков: единым узлом, на поверхности которого располагаются корешки конского хвоста спинного мозга (экспансивный рост) и муфтообразное вовлечение корешков в ткань опухоли (инвазивный рост) [2].

Целью хирургического лечения данного вида новообразований является по возможности их тотальная резекция [18]. Тотальное удаление дает возможность излечения без необходимости проведения адъювантной терапии. Для интрадуральных же эпендимом конского хвоста тотальная резекция является наиболее значимым фактором, влияющим на прогноз в отношении местного рецидива и выживаемость пациентов [4, 6, 19, 21, 22].

Большинство эпендимом пояснично-крестцовой области является по своей гистологической структуре миксопаллярными, доброкачественными. Общий прогноз для пояснично-крестцовых интрадуральных миксопаллярных эпендимом оценивается как хороший. Sonneland P.R. et all. (1985) [22] сообщили о выживании приблизительно в 95 % пациентов в серии наблюдений из 77 пациентов. Mork S.J., Loken A.C.: (1977) [18], в своем исследовании сообщают о 10-летней выживаемости в 94 %. Но несмотря на их доброкачественность, существует высокий риск их рецидива и возникновения метастазов по ликворным путям. Даже при выполнении тотального удаления, частота рецидивов составляет от 4 до 29 % [7]. Прогноз относительно экстрадуральных эпендимом менее благоприятный из-за риска местного рецидива и возможности отдаленных метастазов. Для пресакральных и ретросакральных опухолей частота рецидивов может быть больше чем в 60 %. Показатели смертности при этом выше чем 75 % в течение 4 лет в случае рецидива, что, скорее всего, связано с их контактом с лимфатическими и кровеносными сосудами и отсутствием эффекта при проведении адъювантной терапии [11].

Принимая во внимание вышеперечисленные данные, хирургия эпендимом пояснично-крестцовой области и в настоящее время является по-прежнему актуальной и до конца не решенной проблемой.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на клиническом материале отделения нейрохирургии Новосибирского НИИТО. За период с 1999 по 2013 годы хирургическое лечение проведено 450 больным с различными первичными спинальными опухолями. Выборка пациентов осуществлялась по результатам патогистологического исследования, проводимого во всех случаях получения патогистологического материала во время операции.

Исследование включало анализ медицинских документов, оценку неврологического и ортопедического статусов, результатов томографического (МРТ, МСКТ), патоморфологического исследования. Изучалась динамика неврологической симптоматики в до операционном, раннем и позднем послеоперационных периодах. Унифицированная оценка качества жизни больных, в зависимости от клинических симптомов заболевания, на всех этапах лечения проводилась на основе шкалы McCormick et all. (1999 г.) [15]. Исследование уровня адаптации оперированных проведено с помощью шкалы SCIM и самоопросника к ней (SCIM-SR) [5, 7]. Наряду с этим изучена степень радикальности удаления опухолей, частота рецидивов и продолженного роста.

Для оценки результатов оперативного лечения и качества жизни в до- и послеоперационном периоде была использована классификация функционального состояния пациентов в модификации Евзикова Г.Ю. (2000 г.) [1]. На основании представленной градации нами принята следующая оценка результатов оперативного лечения: 1. Хорошая – когда больные переходят на одну ступень функционального класса выше или имеют улучшение в пределах этого класса. 2. Удовлетворительная – когда пациенты имеют улучшение в пределах одного функционального класса, либо у них отсутствуют ухудшения. 3. Неудовлетворительная – ухудшение или отсутствие положительной динамики.

Результаты патогистологического исследования структуры опухоли выявили, что из общего количества оперированных в клинике больных в 91 случае она соответствовала эпендимоме, что составило 20,2 %. Среди 91 эпендимомы на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника они диагностированы у 51 (56 %) больного. Из 51 опухоли признаки анаплазии выявлены лишь у 8 (15,7 %), что подтверждает в основном доброкачественный характер роста спинальных эпендимом. Количество мужчин преобладало, их было 31, женщин – 20. Средний возраст пациентов составил – 44,7 ± 1,3 года. Средний период наблюдения за больными был равен 7,5 ± 2,8 года. В отдаленном послеоперационном периоде катамнез изучен у 39 (76,5 %) больных. В 12 случаях (23,5 %) результаты проведенного хирургического лечения неизвестны, так как контакт с пациентами был утерян.

Читайте также:  Иммуноцитохимическое исследование соскобов шейки матки с определением белка р16 и Ki 67

По данным литературы [9], боль в спине, а иногда и корешковые боли являются наиболее частыми симптомами клинической картины заболевания больных с эпендимомами пояснично-крестцовой локализации. В нашей серии они выявлены в 17 случаях (33,3 %). При этом превалировали местные боли, радикулярный болевой синдром имелся лишь в 9 из 51 случая, что составило 17,6 %. У 35 больных (68,6 %) в дооперационном периоде не имелось никаких двигательных нарушений. У остальных из 16 (31,4 %) человек в 10 (62,5 %) случаях клиническими проявленими опухоли являлся нижний умеренный парапарез, у 3 (18,8 %) – нижний монопарез и у 3 (18,8 %) – глубокий нижний парапарез на грани с плегией. Чувствительные нарушения по корешковому типу в клинике присутствовали у 28 (54,9 %) пациентов. Нарушения функции тазовых органов диагностированы у 12 (23,5 %) человек, при этом у 4 (7,8 %) преобладала клинка недержания, у 8 (15,7 %) она носила смешанный характер.

Функциональное состояние больных в зависимости от тяжести очаговых неврологических симптомов на дооперационном уровне оценено согласно шкале McCormic (1999): I функциональному классу соответствовало 35 (68,6 %) больных, II ФК – 3 (5,8 %), III ФК – 10 (19,6 %) и IV ФК – 3 (5,8 %) пациентов. Значимых различий исходной неврологической симптоматики в зависимости от характера роста эпендимом установлено не было.

С целью диагностики новообразования до операции, степени радикальности выполненного операционного вмешательства в раннем послеоперационном периоде (1–2 сутки) всем больным проводилось МРТ исследование с мощностью магнитного поля 1,5 Т с обязательным контрастным усилением. В позднем послеоперационном периоде для исключения рецидива или продолженного роста опухоли МР-томографический контроль осуществлялся всем без исключения больным в срок 6 месяцев после проведенного удаления опухоли. Пациентам, получавшим лучевую терапию, томографическое исследование проводилось после ее окончания. В течение 5 лет с момента удаления опухоли МРТ исследование в том числе с контрастным усилением проводилось с частотой не реже 1 раза в 12 месяцев, при субтотальном удалении – 1 раз в 6 месяцев. В случае многократно томографически подтвержденного отсутствия продолженного роста нерадикально удаленной опухоли оно проводилось с частотой 1 раз в год при условии отсутствия отрицательной динамики в неврологическом статусе больного. При необходимости данные МР-томографии спинного мозга и его корешков дополнялись МСКТ с целью уточнения характера структурных изменений со стороны позвоночника и крестца.

На основании современных методов нейровизуализации в 45 из 51 случая, что составило 88,2 %, выявлена интрадурально локализованная опухоль пояснично-крестцовой области. Из этих 45 наблюдений экстрамедуллярный рост эпендимомы отмечен у 35 (77,8 %), интрамедуллярный с ростом в конус-эпиконус спинного мозга – у 10 (22,2 %) человек. У 15 (33,3 %) из 45 оперированных, по данным МРТ, с контрастом имелся инвазивный интрадуральный рост (опухоль не имеет какой-либо четко выраженной капсулы, муфтообразно вовлекает спинно-мозговые корешки конского хвоста и плотно фиксирована к эпиневральной оболочке корешков). Экспансивный тип роста диагностирован у 30 (66,7 %) из 45 человек.

В 6 из 51 (11,8 %) наблюдения имелся интра-экстрадуральный характер роста новообразования с эрозией и деструкцией костных структур. При этом у 4 (7,8 %) больных имелась интраканально расположенная интра-экстрадуральная эпендимома с равномерным воздействием на окружающие костные структуры, у 1 (1,9 %) – с обширной деструкцией дорсальной и вентральной поверхностей крестца с частичным распространением опухоли в параректальную жировую клетчатку (рис. 1) и еще у 1 (1,9 %) эпендимома распространялась в мягкие ткани пояснично-крестцовой области (рис. 2).

Среди 51 больного нашей серии у 42 (82,4 %) опухоли были небольшие и распространялись вдоль позвоночника на 1–3 позвонка, у 4 (7,8 %) – более чем на 3 уровня, а у 5 (9,8 %) они имели большую протяженность – 6 позвонков и более.

Интраканальная интра-экстрадуральная эпендимома вызывает деструкцию дорзальных отделов тел L3 с обеих сторон и L4 справа, верхнего суставного отростка L4 справа, внутренней поверхности правой полудужки L4 и правого корня дужки L5. Экстравертебральное распространение опухоли через расширенные межпозвонковые отверстия L2-L3, L3-L4, L4-L5 с обеих сторон и через дефект правого верхнего суставного отростка L4.

Хирургическая техника. Всегда подход к опухоли осуществлялся через задний срединный доступ. Для этого в 37 (72,5 %) случаях в ходе операционного доступа осуществлена ламинэктомия, в 3 (5,9 %) – костно-пластическая ламинотомия, гемиляминэктомия выполнена у 11(21,6 %) человек. У 5 (9,8 %) больных оперативное вмешательство сопровождалось резекцией задней стенки крестца. В зависимости от протяженности опухоли по оси позвоночника в основном преобладала резекция его задних структур на 1–3 уровнях – 42 (82,4 %) случая, резекция дужек более чем на 3 уровнях осуществлена у 4 (7,8 %) человек. Протяженные эпендимомы, потребовавшие резекции задних структур более чем на 6 уровнях, проведены нами 5 (9,8 %) раз.

Рис. 1. Пациент Т. МРТ больного пояснично-крестцового отдела спинного мозга и корешков конского хвоста. Интра-экстрадуральная эпендимома с деструкцией крестца

Рис. 2. Пациентка П. МРТ (А) и МСКТ (Б) больной пояснично-крестцового отдела спинного мозга, корешков конского хвоста и позвоночника

Опухоль удалялась с использованием микрохирургической техники с интраоперационным контролем вызванных моторных и соматосенсорных потенциалов. Все больные оперированы с применением высокооборотных дрелей фирм «Aesculap» и «Striker», микрохирургического инструментария, микроскопа фирмы Karl Zeiss (OPMI Vario/NC33). Использовалось увеличение от 10 до 20. На этапах удаления применялся ультразвуковой дезинтегратор, позволяющий выполнить при необходимости внутреннюю декомпрессию опухоли с целью её дальнейшей мобилизации и минимизировать воздействие на прилежащие структуры спинного мозга. Все манипуляции с момента вскрытия твердой мозговой оболочки осуществлялись с применением операционной оптики.

Техника удаления опухоли определялась характером роста опухоли. В случае ее экспансивного роста и большой протяженности, корешки конского хвоста, лежащие на задней поверхности эпендимомы, под микроскопом отделялись от ее капсулы и смещались в сторону. Затем, после вскрытия капсулы, ультразвуковым дезининтегратором-аспиратором (УЗА) или вакуумным аспиратором удалялся интракапсулярно основной объем опухоли, доходя до верхнего и нижнего ее полюса. Следующим этапом отделялись корешки спинного мозга, лежащие на передней поверхности опухоли. Последним этапом терминальную нить, являющуюся в основном источником роста новообразования коагулировали и отсекали у верхних и нижних ее полюсов. При обнаружении роста опухоли в конус-эпиконус спинного мозга, во всех случаях проводилось ее удаление из этих структур. Опухоли небольшой протяженности (1–3 позвонка) плотной консистенции после отделения корешков спинного мозга от ее капсулы удалялись единым блоком.

В случае инвазивного роста либо мягкой консистенции новообразования с чрезвычайно тонкой капсулой удаление единым блоком было невозможно. В этом случае ее резекция проводилась также по частям (кускованием). Для удаления большего объема опухоли использовался УЗА, вакуумный аспиратор, при этом корешки спинного мозга осторожно, тупым путем последовательно выделялись из опухолевого узла. Удаление плотно фиксированных частей эпендимомы от спинно-мозговых корешков всегда технически сложно и нередко сопровождалось излишней их травматизацией. При экстра-интрадуральных опухолях первым этапом удалялся эпидуральный компонент, для этого использовался УЗА. После резекции этой части и расширения имевшегося дефекта ТМО, за счет прорастания ее опухолью, удаляли интрадуральный ее объем. В 2 случаях потребовалось проведение задних стабилизирующих операций (многоуровневая транспедикулярная фиксация), поскольку рост интра-экстрадуральных эпендимом в обоих случаях сопровождался деструкцией суставных отростков позвонков с частичным паравертебральным распространением опухоли.

Радикальность удаления опухоли у оперированных больных оценивалась по протоколам операций и по результатам послеоперационного МР-томографического исследования с контрастом в течение 1–2 суток с момента операции.

Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов на платформе статистической базы Statistica 6.0 (StatSoft). С целью оценки достоверности различий между группами использовался точный метод Фишера, критерий Манна-Уитни для дискретных переменных. Достоверные различия при уровне значимости p ≤ 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В 37 случаях (72,5 %) проведенного оперативного вмешательства достигнуто тотальное удаление опухоли. Оперативные вмешательства с нерадикальным удалением были проведены 14 больным (27,5 %). Тотальность удаления новообразования у пациентов с интрадуральным экспансивным характером роста достигнута в 29 (96,7 %) случаях. В группе пациентов с диагностированным инвазивным интрадуральным ростом эпендимом в 7 случаях (46,7 %) объем удаления оценен как тотальный, в 8 случаях (53,3 %) проведена субтотальная их резекция. Значительно ниже была радикальность удаления опухолей среди больных с интра-экстрадуральным типом роста эпендимом с большим их распространением: оно осуществлено только у 1 (16,7 %) из 6 человек, имеющих данную локализацию.

В раннем послеоперационном периоде во всей презентируемой группе отмечено статистически достоверное уменьшение количества оперируемых с легкой неврологической симптоматикой и увеличение числа больных с умеренно выраженными и грубыми неврологическими симптомами. Об этом говорят сопоставление показателей качества жизни больных раннего послеоперационного периода по шкале McCormic (1999) и дооперационого. Так, например, число пациентов I ФК стало равно 13 (33,3 %), (p

Ссылка на основную публикацию
Синдром раздраженного кишечника (СРК) причины, симптомы и лечение у взрослых
СРК: причины, симптомы Сеть медицинских клиник «IMMA» предлагает записаться на прием к опытному специалисту-гастроэнтерологу. Каждая из наших клиник укомплектована высококачественным...
Симптомы укуса клеща у человека — Когда проявляются признаки
Как уберечься от укуса клеща и что делать, если он вас уже укусил Популярное Как малоподвижный образ жизни влияет на...
Симптомы фарингита у детей, как провести лечение в домашних условиях; Чтобы горло не болело
Доктор Комаровский о фарингите у детей У ребенка болит горло. Бабушки с видом знатоков утверждают, что это простуда из-за лишней...
Синдром раздраженного кишечника диагностика, симптомы, лечение
Пожар в желудке А хроническим, который любит обостряться по осени и часто осложняется образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, обзаводятся...
Adblock detector