Составление набора для интубации трахеи 1

Интубации трахеи: что это такое, техника, виды и наборы трубок, осложнения, проведение, подготовка

Набор материалов для эндотрахеальной интубации: ларингоскоп для визуализации гортани, состоящий из батареи или аккумулятора, источника света и шпателя (рис. 6-10, 6-11).

  • прямой (Миллера, Форрегера), предпочтителен для недоношенных детей и новорожденных, размер 0—1; надгортанник лучше смещается;
  • изогнутый (МакИнтош) применяют преимущественно для грудных детей, детей младшего и школьного возраста, размер 1—3.

Интубационный зажим (зажим Межила) для продвижения трубки по трахее при назальной интубации.

Способы интубации

Виды интубации Преимущества Недостатки
Оральная интубация Быстрота, например в экстренных случаях или для кратковременного наркоза Присутствие трубки переносится тяжелее, уход за ротовой полостью затруднен
Назальная интубация Надежное закрепление, облегчение ухода за ротовой полостью, лучшая переносимость трубки Более сложная методика, часто возможно использовать только трубки малого диаметра, риск синусита (у детей старшего возраста), пролежни слизистой оболочки носовой полости

Трубки: выбор размера трубки в соответствии с основным правилом или данными таблицы. Трубку с манжетой перед интубацией проверить на герметичность.

Для детей приблизительно до 10лет используют неблокируемые трубки → предупреждение стеноза трахеи.

Проводник (металлический с пластмассовым покрытием):

  • использовать для стабилизации трубки при оральной интубации;
  • кончик проводника не должен выходить за пределы конца трубки повреждения;
  • перед применением нанести смазочный материал, чтобы облегчить удаление после интубации;
  • внимание: вследствие токсического действия, силикон не применять.

Препараты для премедикации, например атропин, тиопентал натрия, векурония бромид (норкурон).

Подготовить препараты для оказания немедленной помощи.

Отсасывающая установка, отсасывающий катетер.

Дыхательный мешок с подключением к кислороду и подходящая по размеру маска.

Пластырь для фиксации, стетоскоп.

Проверить работоспособность аппарата ИВЛ, установить параметры вентиляции.

Советы, подсказки и частые ошибки

Основное правило: внутренний диаметр интубационной трубки (в миллиметрах)=(16+возраст в годах ÷4). Размер трубки соответствует толщине мизинца пациента.

Подготовка ребенка

Подключить ЭКГ-монитор и пульсоксиметр.

Ассистировать при наложении периферического венозного катетера.

Ребенка перестать кормить за 4—6 ч; в экстренных случаях предварительно отсосать содержимое желудка.

Грудных и маленьких детей уложить на спину в положении Schniiffelstellung.

Детям старшего возраста голову слегка разогнуть, под плечи подложить валик.

Проводить профилактику гипотермии среди недоношенных детей и новорожденных, например при помощи обогревателей.

Последовательность действий и оказание содействия:

  • отсосать содержимое из носоглотки, подготовить новый отсасывающий катетер;
  • ввести назначенные препараты;
  • кислородную маску держать перед ртом и носом, при остановке дыхания — искусственное дыхание при помощи маски (внимание: среди недоношенных детей избегать гипероксии во избежание риска развития ретинопатии);
  • подать трубку, ларингоскоп; при необходимости — зажим Межила;
  • оказывать помощь: при необходимости продвигать трубку или надавливать на гортань;

Аускультация легких при проведении искусственного дыхания вручную (при помощи дыхательного мешка): проверить равномерность вентиляции с обеих сторон.

При интубации с блокируемой трубкой: манжетку раздуть, измерить давление в манжетке, сделать запись. Зафиксировать трубку. Подключить аппарат ИВЛ.

При рентгенографии грудной клетки контролировать положение трубки.

Наблюдение за пациентом

Во время интубации следить за состоянием ребенка и показателями контрольных приборов:

  • цветом кожных покровов;
  • движениями грудной клетки, слишком рано начинающимся самопроизвольным дыханием;
  • брадикардией;
  • падением сатурации крови кислородом.

Руководство по интубации трахеи у взрослых в критическом состоянии: читаем вместе

Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults
A. Higgs, B. A. McGrath, C. Goddard, J. Rangasami, G. Suntharalingam, R. Gale, T. M. Cook and on behalf of Difficult Airway Society, Intensive Care Society, Faculty of Intensive Care Medicine, Royal College of Anaesthetists

British Journal of Anaesthesia, 120 (2): 323e352 (2018)

Читайте также:  Октолипен для похудения применение, цена и отзывы

Обеспечение и поддержание проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов качественно отличается от манипуляций в плановой анестезиологической практике. Рабочая группа из представителей Сообщества трудных дыхательных путей, Сообщества интенсивной терапии, Королевского колледжа анестезиологов и других британских профессиональных сообществ в своем руководстве аккумулировала современные представления об экстренной интубации трахеи.

Полный текст гайдлайна доступен на сайте по ссылке и в прилагаемом файле PDF, а мы разберем лишь некоторые моменты.

Аннотация

В этом руководстве описывается комплексная стратегия оптимизации оксигенации, управления дыхательными путями и интубации трахеи у критически больных пациентов на всех этапах стационарного лечения. Руководство разработано по результатам 4-го Национального проекта по аудиту Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей. Аудит выявил недостатки лечения пациентов в критическом состоянии, приводящие к серьезным осложнениям и потенциально предотвратимым смертельным случаям. Рекомендации основаны на надежных доказательствах, если они имеются, в противоположном случае дополнены консенсусом экспертов.

Это руководство признаёт, что улучшение результатов экстренной интубации требует более пристального внимания к человеческим факторам, а не просто внедрения новых устройств или повышения технического мастерства. Оно подчеркивает роль единой модели мышления реанимационной бригады, планирования и коммуникаций во время обеспечения проходимости дыхательных путей. Сделан акцент на оксигенации, включая пре- и периоксигенацию. Рекомендована модифицированная быстрая последовательная индукция. Оптимальное управление ситуацией представлено в алгоритме с двумя резервными планами с включением элементов Vortex-стратегии. Чтобы избежать задержек и фиксации на одной задаче, подчеркивается важность ограничения количества попыток манипуляции, быстрого распознавания неудачи и перехода к следующему шагу алгоритма. В руководстве рекомендуется раннее использование видеоларингоскопа с экраном, видимым всем, и надгортанных устройств второго поколения для “спасения” дыхательных путей при неудачной попытке интубации. Для экстренного хирургического доступа рекомендована коникотомия посредством техники “скальпель-буж-трубка”. Так как большинство “катастроф” происходит после интубации вследствие смещения или блокирования трубки, предложены методы предотвращения этих осложнений.

Остановимся на некоторых моментах в Руководстве

Человеческий фактор

В руководстве подчеркивается отрицательное влияние “когнитивной перегрузки” на успешность интубации. Чтобы снизить влияние человеческого фактора, следует заранее распределить роли в бригаде, провести совместные симуляционные тренировки и использовать в работе чеклисты и алгоритмы.

Пример чеклиста для экстренной интубации

Основной акцент делается на распределение ролей в команде. Рассмотрены 3 варианта реанимационной бригады, в которую входит от 6 до 4 человек, с выделением следующих ролей:

  • первый интубатор;
  • ассистент по введению лекарств;
  • ассистент по мониторингу состояния пациента;
  • ассистент по приему Селлика;
  • ассистент по оснащению (инструменты, расходники);
  • гонец — его отправляют за дополнительным оснащением или специалистом;
  • второй интубатор (в некоторых случаях нужно «поменять руку»);
  • лидер (не интубирует! — принимает решения по тактике ведения пациента);
  • ассистент по стабилизации головы (при черепно-мозговой травме).

Их расположение по отношению к пациенту можно видеть на рисунке.

Варианты распределения ролей в реанимационной бригаде с элементами организации рабочего пространства

Vortex стратегия

Лидер бригады не занят манипуляциями, чтобы не увлечься бесплодными попытками обеспечения проходимости дыхательных путей, в то время как пациент стремительно ухудшается. Лидер следит, чтобы интубатор применял не более 3 попыток для каждого способа: интубация, лицевая маска, ларингеальная маска. Допускается четвертая попытка, если приглашен более опытный специалист. Если гипоксия не купирована, лидер объявляет о наступлении ситуации “Не могу интубировать, не могу оксигенировать” (CICO — Can’t Intubate, Can’t Oxygenate), и бригада переходит к хирургическому методу доступа к дыхательным путям.

Vortex стратегия обеспечения проходимости дыхательных путей у экстренных пациентов

В этом состоит так называемая Vortex-стратегия, или Vortex-подход. Его визуально отображают в виде спирали или воронки из трех сегментов (три “линии жизни”: эндотрахеальная трубка, лицевая маска, ларингеальная маска), “на дне” которой коникотомия или коникопункция. Vortex-стратегия предполагает, что для каждого способа будет предпринято не более трех попыток (допускается четвертая попытка, если привлечен эксперт). Если все попытки закончились неудачей, бригада приступает к хирургическому доступу.

Читайте также:  Не хватает воздуха при дыхании зевота – какие причины и что нужно делать 2020

Для облегчения командной работы по принципам Vortex разработаны удобные графические материалы, памятки, пиктограммы, которые можно найти на сайте vortexapproach.org

Оценка дыхательных путей

В Руководстве рекомендована шкала MACOCHA, валидизированная для пациентов в критическом состоянии.

Интубация трахеи

Оборудование для интубации трахеи. Оротрахеальная или назотрахеальная интубация — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20—30 с, требует специальной подготовки и оборудования.

Обычно набор для интубации трахеи состоит из:

1) ротоносовых масок нескольких размеров;

2) S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара);

3) набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувны­ми манжетками или без них;

4) коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного аппарата;

5) щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;

6) ларингоскоп с набором прямых (типа Мэджилла, Флэгга) и кривых (типа Ма­кинтоша) клинков;

7) шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;

8) пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лигнокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;

9) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахе­альной трубки;

10) электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасыва­ния;

11) дикаиновой, лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эн­дотрахеальных трубок;

12) современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси;

13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релак­сантов для вводной анестезии.

Техника интубации трахеи. Для освоения эндотрахеальной общей ане­стезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требую­щей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотрахеальной интубации.

Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интуба­ция под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная инту­бация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обя­зательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознатель­ном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релак­сации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции (классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона)

Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.

При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы два положения:

1) классическое положение Джексона (затылочная часть головы располо­жена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя че­люсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи;

2) улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помо­щи плоской подушки или круга из марли.

Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларинго-

Рис. 13.2. Интубация трахеи через нос под контролем ларингоскопии [Михель­сон В.А., 1985].

скопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По ме­ре продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгор­танник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и от­жимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его, чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками на­дувной манжетки. Техника интубации трахеи через рот по пальцу показана на рис. 13.1.

Читайте также:  Почему озноб без температуры

О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1) равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы, равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо под­тянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно проводиться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном по­ложении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.

В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечно­сосудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анесте­тиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда от­крывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать 2% раствор лидокаина в общей дозе 5—7 мл. У детей младшего возраста лучше применять 1% раствор лидокаина из расчета 1—1,5 мл на 10 кг массы тела.

Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой, форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигаст­ральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного ап­парата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой.

Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем пря­мой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную труб­ку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аденэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии под­вигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец труб­ки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею (рис. 13.2).

Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при инту­бации трахеи осложнения можно разделить на:

1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями (травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возмож­ной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кро­вью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки, повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеаль­ной трубкой большого размера;

2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной труб­ки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Pattison В. D., 1989].

Профилактика регургитации заключается в предоперационной деком­прессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить. Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фау­лера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекураризацию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышеч­ные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миорелаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстне­видный хрящ сверху вниз (прием Селлика).

Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные ме­ры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным ла­важем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхиально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 2—3 мг/кг), антибиотиков, глюко­кортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон — 3—5 мг/кг, гидро­кортизон — 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят парентерально.

Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятст­вуют предоперационное назначение 10—15 мл магния трисиликата и внутри­венное введение 200—300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических ре­цепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не возникает [Wilson M. E. et al., 1988].

Ссылка на основную публикацию
Сонник ходить в носках, к чему снится ходить в носках во сне
Почему ребенок ходит на носочках (цыпочках): причины, лечение Заметили, что ваш ребенок ходит на цыпочках, а теперь волнуетесь из-за этого?!...
Созданный болью народов бывший СССР объединяет один штамм ВИЧ Статьи Известия
Как расшифровать вич инфекция Производится перенаправление с сайта Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию Авторизация Восстановление пароля Главная Важно знать...
Солевой раствор для промывания носа в домашних условиях, практические советы
Промывание носа солевым раствором: как правильно делать в домашних условиях Промывание носа солевым раствором – простой и доступный метод лечения...
Сонное апноэ как обнаружить и что с ним делать
Диагностика апноэ сна. А у вас есть эти симптомы? Можно ли самостоятельно проверить себя на наличие синдрома обструктивного апноэ сна?...
Adblock detector