Студопедия — Болезни пищевода

Химический ожог пищевода — Лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение химических ожогов пищевода. Тактика лечебных мероприятий определяется стадией поражения, его клинической формой, временем оказания первой помощи или прибытия пострадавшего в травмпункт или стационар, прошедшим с момента отравления, количеством, концентрацией и видом едкой жидкости (кислота, щелочь и др.).

По срокам оказания медицинской помощи лечение химических ожогов пищевода подразделяется на неотложное при острой стадии (между 1-м и 10-м днем после ожога), раннее при подострой стадии или до стадии образования стриктуры (10-20 дней) и позднее при хронических послеожоговых эзофагитах (после 30 дней).

Неотложное лечение подразделяется на местное н общее, включает в себя назначение обезболивающих н антигистаминных средств в виде инъекцнй и противоядий в виде нейтрализующих едкое вещество жидкостей: при отравлении щелочью дают per os слабые растворы кислот (уксусной, лимонной, виннокаменной), взбитый яичный белок; при отравлении кислотами — магния оксид, мел, раствор пищевой соды (1 чайная ложка на 1/2 стакана теплой кипяченой воды), белковая жидкость — 4 взбитых яичных белка на 500 мл теплой кипяченой воды, слизистые отвары. Эти средства через 4 ч после отравления малоэффективны, так как ожог пищевода наступает сразу; они направлены, скорее, на нейтрализацию и связывания ядовитой жидкости, попавшей в желудок и возможно далее в кишечник. Промывание желудка при химических ожогах пищевода практически не рекомендуется из-за опасности перфорации пищевода, однако если оно по той или иной причине показано, например, если имеются данные, что пострадавший проглотил большое количество едкой жидкости (что бывает при умышленном нанесении себе травмы), то для этого используют легкий тонкий зонд и воду комнатной температуры в количестве, зависящем от возраста пострадавшего.

Для сорбции находящихся в ЖКТ токсичных веществ применяют активированный уголь, который размешивают с водой и в виде кашицы да per os по 1 столовой ложке до и после промывания желудка.

При явлениях общей интоксикации применит форсированный диурез. Метод основан на применении осмотических диуретиков (мочевины, маннита) или салуретиков (лазикса, фуросемида), способствующих резкому возрастанию диуреза, благодаря которому выведение токсичных веществ из организма ускоряется в 5-10 раз. Метод показан при большинстве интоксикаций с преимущественным выведением токсичных веществ почками. Он состоит из трех последовательных процедур: водной нагрузки, внутривенного введения диуретика и заместительной инфузии растворов электролитов. Предварительно компенсируют развивающуюся при тяжелых отравлениях гиповолемию путем внутривенного капельного введения в течение 1,1/2-2 ч плазмозаменяющих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). Одновременно рекомендуется определять концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокритное число (в норме у мужчин 0,40-0,48, у женщин — 0,36-Ь,42) и проводить постоянную катетеризацию мочевого пузыря для почасового измерения диуреза.

Мочевину в виде 30% раствора или 15% раствор маннита вводят внутривенно струйно в количестве 1-2 г/кг в течение 10-15 мин, лазикс (фуросемид) — в дозе 80-200 мг. По окончании введения диуретика начинают внутривенное вливание раствора электролитов (4,5 г калия хлорида, 6 г натрия хлорида, 10 г глюкозы на 1 л раствора). При необходимости цикл указанных мероприятий повторяют через 4-5 ч до полного удаления токсичного вещества из крови. Следует, однако, учитывать и то, что часть токсичного вещества может депонироваться в паренхиматозных органах, вызывая их дисфункцию, поэтому целесообразно при симптомах такой дисфункции проводить соответствующее лечение. Количество вводимого раствора должно соответствовать количеству выделяемой мочи, достигающему 800- 1200 мл/ч. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо контролировать содержание ионов (калия, натрия, кальция) в крови, КОС и своевременно компенсировать нарушения водно-электролитного баланса.

При наличии признаков травматического (болевого) шока назначают противошоковое лечение (противопоказан кофеин, морфин), восстанавливают артериальное давление путем внутривенного введения крови, плазмы, глюкозы, кровезамсщающих жидкостей (реоглюман), реополнглюкин, полиамин.

Раннее лечение проводится по прошествии периода острых явлений для снижения вероятности образования рубцового стеноза пищевода. Лечение начинают в так называемом послеожоговом «светлом» промежутке, когда реакция на ожог и воспаление снизилась до минимума, температура тела нормализовалась, состояние больного улучшилось и явления дисфагии минимизировались или исчезли вовсе. Лечение заключается в бужировании пищевода, которое подразделяется на раннее, до формирования рубцового стеноза, и позднее — после формирования стриктуры.

Метод бужирования заключается во введении специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы (пищевод, слуховая труба, мочеиспускательный канал и др.) для их расширения, Применение бужирования известно с глубокой древности. А.Гагман (1958) пишет, что при раскопках Помпеи найдены бронзовые бужи для мочеиспускательного канала, весьма похожие на современные. В старые времена для бужирования применялись восковые свечи разных размеров. Существуют различные методы бужирования пищевода. Обычно бужирование у взрослых осуществляют при помощи эластических бужей цилиндрической формы с коническим концом или под контролем эзофагоскопии или металлическим бужом, снабженным оливой. Если при раннем бужировании на слизистой оболочке пищевода обнаруживают повреждения, то процедуру откладывают на несколько дней. Противопоказанием к бужированию пищевода является наличие воспалительных процессов в полости рта и глотки (профилактика заноса инфекции в пищевод). Перед бужированием пищевода эластический зонд стерилизуют и опускают в стерильную горячую воду (70-80°С) для его размягчения. Буж, смазанный стерильным вазелиновым маслом, вводят в пищевод больного натощак в положении сидя с несколько наклоненной головой. Перед бужированием пищевода больному за 10 мин вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и внутримышечно 2-3 мл 1% раствора димедрола, смазывают корень языка и заднюю стенку глотки 5% раствором кокаина гидрохлорида или 2% раствором да-каина. Мы рекомендуем за 10-15 мин до бужирования давать больному per os суспензию порошка анестезина в вазелиновом масле из расчета 1 г препарата на 5 мл: кроме анестезирующего эффекта, обволакивание стенки пищевода маслом облегчает продвижение бужа в области стриктуры.

Раннее бужирование начинают спустя 5-10 дней (до 14-го дня) после ожога. Предварительно проводят рентгенологическое обследование пищевода и желудка, который часто поражается вместе с пищеводом. По мнению ряда специалистов, бужирование пищевода целесообразно проводить и при отсутствии заметных признаков начинающегося стенозирования пищевода, что, как показывает их опыт, замедляет и снижает выраженность последующего стенозирования.

Бужирование начинают у взрослых бужами № 24-26. Буж проводят осторожно во избежание перфорации пищевода. Если буж не проходит через стриктуру, то используют более тонкий буж. Введенный в сужение буж оставляют в пищеводе на 15-20 мин, а при тенденции к сужению — до 1 ч. На следующий день вводят на короткое время буж того же диаметра, а вслед за ним буж следующего номера, оставляя его в пищеводе на положенное время. При возникновении болезненной реакции, признаков недомогания, повышения температуры тела бужирование откладывают на несколько дней.

Ранее бужирование проводят ежедневно или через день в течение месяца даже при отсутствии признаков сужения пищевода, а затем в течение 2 мес по 1-2 раза в неделю, причем, как показывает опыт, удается проводить бужем № 32-34.

Читайте также:  Сердечная недостаточность - Кардиология Хирсланден Швейцария

Раннее бужирование у детей преследует цель предупреждения развития сужение просвета пищевода в фазе репаративных процессов н рубцевания его пораженной стенки. По данным автора, начатое в первые 3-8 дней после ожога бужирование не опасно для пострадавшего, так морфологически изменения в этот период распространяются только на слизистый и подслизистый слоя, и поэтому опасность перфорации минимальна. Показаниями для раннего бужирования служат нормальная температура тела в течение 2-3 дней и исчезновение острых явлений общи интоксикации. Позже 15-го дня с момент» ожога бужирование становится опасным т для ребенка, так и для взрослого, так же наступает фаза рубцевания пищевода, он становится ригидным и мало податливым, а стена не приобрела еще достаточной прочности.

Бужирование пищевода осуществляется мягкими эластичными тупоконечными бужами и полихлорвинила, армированного шелковой хлопчатобумажной тканью и покрытой лаком, или мягким желудочным зондом. Номер бужа должен обязательно соответствовать возрасту ребенка.

Перед блокированием ребенка заворачивают с руками и ногами в простыню. Помощник крепко удерживает его на коленях, обхватив йоги ребенка своими ногами, одной рукой — туловище ребенка, а другой — фиксирует голову в ортоградном (прямом) положении. Буж подготавливают по изложенной выше методике. Буж проводят по пищеводу, не допуская насилия, и оставляют в нем от 2 мин (по С.Д.Терновскому) до 5-30 мин. Бужирование детей проводят в стационаре 3 раза в неделю в течение 45 дней, постепенно увеличивая размер бужа, соответствующего нормальному диаметру пищевода ребенка данного возраста. По достижении положительного результата ребенка выписывают на амбулаторное лечение, заключающееся в проведении еженедельного одноразового бужирования в течение 3 мес, а в последующие 6 мес бужирование проводят вначале 2 раза в месяц, а затем 1 раз в месяц.

Полное выздоровление при раннем блокировании пищевода наступает в подавляющем большинстве случаев, способствует этому применение антибиотиков, предотвращающих вторичные осложнения, и стероидных препаратов, ингибирующих фибропластические процессы.

Позднее лечение химических ожогов пищевода. Необходимость в нем возникает при отсутствии раннего лечения или нерегулярном его проведении. В большинстве таких случаев происходит рубцовый стеноз пищевода. У таких больных проводят позднее бужироаание.

Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопнческого исследований. Бужирование начинают с бужей № 8-10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта — 1-2 раза в неделю на протяжении 3-4 мес, а иногда до полугода и более. Следует, однако, отметить, что из-за плотности рубцовой ткани и неподатливости стриктуры не всегда удается довести буж до последних номеров и приходится останавливаться на бужах средних размеров, при которых проходят разжиженные и измельченные плотные пищевые продукты, а при контрольном рентгенологическом исследовании — густая масса бария сульфата. Следует также отметить, что перерывы в лечении методом бужирования пагубно отражаются на достигнутом результате, и стриктура пищевода вновь сужается. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения.

При резких и извилистых рубцовых сужениях пищевода достаточное питание больных через рот невозможно, как невозможно и эффективное бужирование обычным способом. В этих случаях для налаживания полноценного питания накладывают гастростому, которая может быть одновременно использована также и для бужирования методом «без конца». Сущность его заключается в том, что больной через рот заглатывает прочную капроновую нить, которая выводится в гастростому, к ней привязывают буж, а к другому его концу — конец нити, выходящий изо рта. Тракцией за нижний конец нити буж вводят в пищевод, далее через его стриктуру и гастростому выводят наружу; цикл повторяют несколько раз много дней подряд, до тех пор, пока не станет возможным бужирование обычным способом.

Этот же способ применим и у ряда больных детей при позднем бужировании, у которых не удается расширить стриктуру до приемлемого диаметра, обеспечивающего удовлетворительное питание даже жидкой пищей. В этом случае, чтобы спасти ребенка, накладывают гастростому, через которую осуществляют кормление. После улучшения состояния ребенка ему дают проглотить с водой шелковую нить № 50 длиной 1 м; после этого открывают гастростому, и нить выделяется вместе с водой. Тонкую нить заменяют толстой. Верхний конец проводят через носовой ход (во избежание перекусывания нити) и связывают с нижним. К нити привязывают буж и протягивают его со стороны рта или ретроградно со стороны свища. Бужирование «за нить» («бесконечное» бужирование) совершают 1-2 раза в неделю в течение 2-3 мес. По установлении стойкой проходимости пищевода нить удаляют и бужирование продолжают через рот амбулаторно в течение 1 года. Учитывая возможность рецидива стриктуры, гастростому закрывают через 3-4 мес после удаления нитки при стойкой проходимости пищевода.

Хирургическое лечение послеожоговых стриктур пищевода подразделяется на паллиативное и патогенетическое, т. е. устранение стеноза методами пластической хирургии. К паллиативным методам относится гастростомия, которая производится в тех случаях, когда бужирование не приносит желательного результата. В России впервые наложил гастростому у животных В.А.Басов в 1842 г. Французский хирург И.Седийо в 1849 г. впервые наложил гастростому у человека. При помощи этого оперативного вмешательства создается гастростома, представляющая собой свищ желудка для искусственного кормления больных с непроходимостью пищевода. Гастростомия применяется при врожденной атрезии пищевода, его рубцовых сужениях, инородных телах, опухолевых заболеваний, свежих ожогах и ранениях жевательного, глотательного аппарата и пищевода, при хирургических вмешательствах на пищеводе для пластического устранения его непроходимости и бужирования «без конца». Гастростома, предназначенная для кормления, должна удовлетворять следующим требованиям: свищ должен плотно облегать введенную в желудок резиновую или полихлорвиниловую трубку и не давать протечки при наполненном желудке, должен пропускать достаточно, но не слишком толстую трубку, чтобы больной мог питаться не только жидкой, но и густой пищей, не должен пропускать пищи из желудка, если трубка на время будет удалена или сама выпадет. Существуют разнообразные метода гастростомии, удовлетворяющие этим требованиям. Для наглядности приводим схему гастростомии по Л.В.Серебренникову.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать

Частота ожоговых поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта возрастает с расширением применения химических веществ в быту. Степень и объем поражения органов определяется характером едкого вещества, его концентрацией, количеством, резорбтивным действием, реактивностью организма пострадавшего, временем воздействия химического агента на слизистую оболочку [6, 11].

Анализ данных литературы о патологических изменениях при химическом ожоге пищевода показывает, что, несмотря на различия мнений, эти изменения проходят ряд закономерных стадий, параметры которых неоднозначны. Это, несомненно, находит отражение в классификации ожоговых поражений пищевода. Большая часть предлагаемых классификаций определяет: первая степень ожога – это минимальное поражение слизистой оболочки, выражающееся в ее гиперемии и отеке [2, 4, 14, 15]. Другие исследователи описывают частичное или полное разрушение слизистой оболочки [7]. Вторую степень ожога некоторые авторы [3, 4, 11] определяют как частичное разрушение слизистой оболочки, другие [2] ‒ как разрушение слизистой оболочки на всю глубину или даже с поражением подслизистого слоя. При третьей степени ожога большая часть исследователей рассматривает глубину поражения как полное разрушение слизистой оболочки и переход деструкции на мышечный слой, его полное разрушение, или предполагает только повреждение слизистой оболочки на всю ее глубину [2, 7]. Предлагая свои классификации, авторы отмечают, что окончательная диагностика степени ожога может быть определена по срокам эпителизации дефектов. Если дефекты эпителизируются в течение трех недель, то степень поражения – вторая [4].

Читайте также:  Девочки подскажите препараты для снижения аппетита Страница 3

При изучении стадийности течения патологического процесса анализ классификаций ожога пищевода показывает значительные различия (таблица). Более того, авторы исходят из различных критериев при оценке изменений, развивающихся при химическом ожоге (клинические, рентгенологические, эндоскопические), зачастую используют данные ретроспективного анализа по исходам. В то же время при проведении эндоскопических исследований одни и те же данные расценивают по-разному [3].

Классификация ожогов пищевода в зависимости от сроков течения заболевания

Гиперемия и отек

Начальный период (1 сутки)

Некротических явлений и токсикоза (1–4 суток)

Период обратного развития и рубцевания

Острая фаза (18–20 дней)

Подострая фаза (2–6 недели)

Период острого эзофагита

Период хронического эзофагита

Период формирования стриктур (2 месяц – 4 года)

Период поздних осложнений

Стихания острых явлений

Образования грануляций и соединительной ткани

Период контакта (несколько часов)

Стадия острого воспаления (от нескольких часов до 3–5 суток)

Стадия отторжения некротических масс (3–10 суток)

Стадияразвития грануляций (7–15 сутки)

Применение консервативной терапии в лечении пациентов с ожогами пищевода приводит к рубцеванию химического ожога пищевода у 15,4–73 % больных [9]. Пока основным методом предупреждения и лечения сужения является раннее бужирование пищевода. Раннее профилактическое бужирование было применено Salzer (1920), который предложил ежедневно бужировать пищевод резиновым зондом, наполненным дробью, со 2–6-го дня после ожога. В первые дни бужирования зонд оставляли в пищеводе на 5 мин, затем удлиняли срок до 30 мин. После 8-недельного бужирования в стационаре продолжали лечение амбулаторно в течение 3–4 мес. 1 раз в неделю. В 1927 г. Salzer сообщил о лечении 293 детей с 92 % выздоровлением. Процент стенозирования – 8 % [1].

Раннее бужирование нашло среди многих врачей активных сторонников: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и другие [1]. Однако многие авторы критично относились к методу раннего бужирования, поскольку последнее травматично и нередко сопровождалось перфорацией пищевода и, как следствие, медиастинитами [5, 13], также постоянная травма эпителия и грануляций замедляет процесс регенерации и приводит к фиброзу стенки пищевода [10, 12].

Таким образом, используя методику раннего профилактического и лечебного бужирования авторы получили крайне противоречивые результаты. Возможно, это связано с различным пониманием сроков (от 2 суток до 1,5 месяца) и продолжительности манипуляции. Частота формирования стриктур колеблется в большом диапазоне от 7 % до 74 % [1]. Наилучшие результаты лечения отмечаются у детей, однако хочется отметить, что репаративные процессы в детском возрасте гораздо активнее по сравнению со взрослым.

Многолетний опыт работ, посвященных изучению патологического процесса в пищеводе после химического ожога, а также выбор сроков и способов дилатации рубцовых стриктур подтверждает актуальность данного направления и требует определения единых тактических подходов к лечению пациентов с данной нозологией.

Материалы и методы исследования

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, получивших травму пищевода агрессивными химическими жидкостями и прошедшими курс лечения в отделении токсикологии больницы скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы. За 2005–2008 года находились на лечении 443 человека. Большую часть пациентов составили мужчины ‒ 316 (71 %) ‒ трудоспособного возраста, городские жители 355 (80 %). Поражает своим разнообразием ассортимент принятых внутрь прижигающих жидкостей. Лидером остается уксусная кислота (49 %), аккумуляторная щелочь (12 %), ацетон (10 %). Из экзотичных субстанций мы наблюдали чемеричную воду (3 %), перекись водорода (2 %), различные растворители (2 %), жидкость «белизна» (1 %), стеклоочиститель (1 %); единичные наблюдения – бромосепт, антифриз. Объем принятых едких веществ колебался от 10 мл до 0,5 л.

Наиболее часто больные получали медицинскую помощь на догоспитальном этапе (до 6 часов с момента получения травмы) – 266 человек (60 %) ‒ в виде промывания желудка, проведения инфузионной, дезинтоксикационной терапии. Большая часть больных ‒ 333 (75 %) ‒ поступили в стационар в течение 12 часов с момента получения травмы. Больные были госпитализированы в отделение токсикологии, где им была проведена консервативная дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная, спазмолитическая, антисекреторная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния всем больным в обязательном порядке выполняли ФГДС и рентгеноскопию с контрастным исследованием в сроки до 10 суток с момента поступления пациента в стационар. В случае выявления патологических послеожоговых процессов выполняли контрольные исследования с целью оценки процессов регенерации слизистой оболочки в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке перед выпиской пациента из стационара для определения тактики инвазивного лечения в хирургическом отделении.

Результаты исследования и их обсуждение

Морфологические изменения в стенке пищевода при химических ожогах протекали в трех фазах:

1) острая фаза (18–20 дней) – преобладали признаки воздействия едкого вещества на ткани;

2) подострая фаза – наблюдался процесс заживления, что является продолжением воспалительной реакции острой фазы, и выражается в пролиферации грануляционной ткани в течение 2–3 недель, когда проявляются признаки активного фибриллогенеза, синтез волокон коллагена.

На 3 неделе происходит ретракция этих волокон и начинается процесс стенозирования. Окончательное заживление с реэпитализацией заканчивается к 6 неделе, но с дефектом: происходит замена подслизистого слоя фиброзной соединительной тканью. Хроническая фаза соответствует образованию сформированных рубцов на уровне поражения [8].

Данная классификация согласуется с современными морфологическими исследованиями И.А. Баландиной (2006 год): инвазивные манипуляции на 30 сутки препятствуют формированию зрелой волокнистой соединительной ткани и, как следствие, грубого рубцевания; если манипуляция проводится в ранние сроки – на 10–25 сутки – это способствует прогностически неблагоприятному течению послеожоговой стриктуры, частому её рецидиву. В то же время лечение, начатое в поздние сроки – на 45–60 сутки, выполняется на фоне сформированной стриктуры, что также приводит к рецидиву заболевания и необходимости выполнения частых курсов поддерживающего бужирования [10, 12].

Считаем принципиальным не начинать инвазивных манипуляций в процессе формирования грануляционной ткани, на стадии острого коррозийного эзофагита, так как увеличивается вероятность возникновения осложнений в виде кровотечения и перфораций пищевода, а также это приводит к неблагоприятному течению послеожоговой рубцовой стриктуры в отдаленные сроки – грубому рубцеванию и, как следствие, частому её рестенозированию. В период формирования грануляций используем мягкое бужирование – больной крупными глотками проглатывает кипяченое облепиховое, оливковое масло или масло расторопши в комбинации с местными анестетиками (чаще раствор новокаина), что исключает возможность повреждения пищевода и нанесения дополнительной травмы, а также создает оптимальные условия для регенерации, обволакивая поврежденную поверхность. Инвазивные манипуляции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур начинаем использовать не ранее 30 суток с момента получения травмы.

За анализируемый период в отделении токсикологии находилось на лечении 443 человека, у 20 (4,5 %) пациентов сформировалось раннее стенозирование пищевода. Все они переведены в отделение хирургии, где им выполнены лечебные дилатационные мероприятия. Предпочтение отдавали ортоградному бужированию по нити и струне-направителю. Данная методика используется у нас в клинике более 50 лет и проявила себя как наиболее надежная, требующая минимального оснащения, легко выполнимая в условиях перевязочного кабинета, без привлечения эндоскопического и рентгенологического оборудования.

В последние годы методикой ретроградного форсированного бужирования стараемся пользоваться крайне редко, так как это доставляет массу неудобств больным, связанных с уходом за гастростомой и увеличивает сроки пребывания в стационаре. Максимально используем все возможные варианты заведения проводника за место стриктуры. Если не проходит нить, то под контролем фиброгастродуоденоскопии и рентгеноскопии заводим гидрофильный проводник за место стриктуры, далее бужирование выполняем по классической методике.

У 3 (0,7 %) пациентов диагностировано позднее стенозирование пищевода, развившееся на 60–75 сутки с момента получения травмы. У этих больных процесс стенозирования протекал менее благоприятно – постоянно возникали эпизоды рецидива. Приходилось выполнять поддерживающие курсы бужирования до 10 раз в год. Двум из них выполнены реконструктивные операции – пластика пищевода толстой кишкой. С целью предотвращения неблагоприятного течения рубцевания пищевода с постоянными рецидивами, требующими поддерживающего бужирования, считаем необходимым заблаговременно выявлять пациентов с прогностически неблагоприятными клинико-диагностическими признаками, приводящими к позднему стенозированию и, как следствие, неблагоприятному клиническому течению заболевания и проводить профилактические дилатационные мероприятия, не дожидаясь формирования стриктур.

Читайте также:  Абсцессы брюшной полости - Заболевания желудочно-кишечного тракта - Справочник MSD Профессиональная

Представленные классификации отражают те или иные интересы исследователя и его возможность влиять на тот или иной этап в течение ожоговой болезни. При всем различии классификаций в них есть и совпадения при установлении основных этапов развития ожоговой деструкции органа, однако длительность различных периодов ожоговой болезни и степени поражения органа расцениваются авторами различно, что затрудняет использование этих классификаций в лечебном и исследовательском процессе. Эту патологию традиционно следует рассматривать как клинико-морфологические проявления химического ожога, на основе чего строится диагностика и принципы лечения.

По данным ряда авторов, раннее бужирование нашло признание среди многих врачей: Р.Е. Венгловский (1915), И.В. Данилов (1936), Е.Е. Юрасов (1938), А.В. Генкин (1939), С.Д. Терновский (1946), Т.И. Гордышевский (1951), Н.Ф. Доронин (1961), А.П. Биезинь (1966) и др. Необходимо отметить, что сроки начала лечебных и профилактических инвазивных манипуляций колебались от 1 суток до 15 дней с момента получения травмы, в связи с чем исходы травмы с данной патологией сравнивать сложно. Удовлетворительными признавались результаты лечения, когда рубцовая стриктура формировалась в 10–25 % случаев [1].

Учитывая современные тенденции в лечении послеожоговых рубцовых стриктур пищевода, считаем нецелесообразным использовать методику раннего бужирования [10, 12]. Все инвазивные манипуляции выполнялись нами в срок не ранее 30 суток с момента получения травмы.

Из общего количества пациентов раннее и позднее стенозирование выявлено у 23 больных, что составило 5,2 %, без применения извазивных манипуляций на ранних стадиях лечения. Считаем, что данный результат обусловлен выработанной сдержанной тактики инвазивного лечения в ранние сроки. Рекомендуем применять инвазивные манипуляции с целью дилатации пищевода не ранее 30 суток с момента получения травмы. В то же время нужно отметить, что необходим поиск новых путей решения для выполнения дилатационных мероприятий с профилактической целью на 30–40 сутки с момента получения травмы у больных с неблагоприятным течением заболевания и стенозированием в поздние сроки.

Рецензенты:

Митрошин А.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Хирургия» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина» Медицинского института Пензенского государственного университета, г. Пенза.

Что такое бужирование пищевода, кому назначается и как проводится

  1. Показания для бужирования пищевода
  2. Виды бужирования
  3. Бужирование пищевода – методика проведения
  4. Противопоказания
  5. Осложнения после операции

Стеноз или стриктура представляет собой патологическое состояние, при котором стенки пищевода сужается, препятствуя естественным физиологическим процессам (в т.ч. глотанию). Состояние требует медицинского вмешательства. Больному назначают бужирование пищевода, в процессе которого врач при помощи зонда постепенно расширяет трубчатый орган.

Показания для бужирования пищевода

Процедура показана людям, у которых сужение просвета пищевода произошло в результате травмы:

  • химический ожог, спровоцированный проглатыванием щелочных или кислотных составов (сформированный грубоволокнистый шрам перекрывает пищевой тракт);
  • термический ожог (формирование рубца из-за заглатывания горячей еды и питья);
  • механические повреждения (ранения проникающего типа);
  • присутствие в пищеводе инородного тела, закрепившегося на стенках органа;
  • инфекционные заражения пищевода (при формировании гранулемы);
  • стрептококковое, стафилококковое поражение и поражение кишечными микробами (осложненное осадком инфильтрата);
  • пептическая язва (кислотная среда из желудка поднимается в пищевод, провоцируя образование рубцов);
  • хронический эзофагит в острой форме (воспаление);
  • опухоли, перекрывающие или сдавливающие пищевод.

Состояние стеноза имеет и врожденный характер. Частичное или абсолютное заращение пищевода у детей тоже требует проведения процедуры бужирования.

Виды бужирования

Перед процедурой врач выявляет степень сужения пищевода посредством рентгеноконтрастной или эзофагогастродуоденоскопической методики анализа.

На основании полученных данных подбирается способ бужирования.

  1. Слепое расширение. Способ применяется крайне редко, так как может стать причиной повреждения полости органа. Введение зонда проводится в два этапа – сначала используют мелкий, а затем крупный буж.
  2. Эндоскопическое расширение. Метод показан при наличии эксцентричных и стриктурных сужений, при наличии расширений перед стенозированным отделом пищевода. Оптическое оборудование позволяет аккуратно обойти поврежденные участки.
  3. Рентгенологическое расширение. Для проведения процедуры используют бужи с проводником из стали (тонкой струной). Сначала вводится проводник, а затем продвигается прикрепленный к ней буж. Ход операции контролируется с помощью рентгена. Метод достаточно опасен из-за угрозы облучения и перфорирования пищевода.
  4. Расширение за нить. Метод требует предварительной подготовки. За неделю до процедуры больному делают гастрому (доступ к желудку через внешнюю переднюю часть брюшного отдела). После этого пациент глотает капроновую нить с медицинской бусиной на конце и выпивает не менее литра жидкости, чтобы протолкнуть зонд через гастрому. Метод сопряжен с рисками (возможна деформация тканей желудка).
  5. Расширение по нити. Больной проглатывает капроновую нить с закрепленной медицинской бусиной. В дальнейшем нить создает траекторию для движения зонда.

Бужирование бывает лечебным и профилактическим. Профилактические сеансы проводят, когда рубец только начинает формироваться (7 – 10 день после получения травмы).

Бужирование пищевода – методика проведения

Процедура бужирования достаточно сложна в техническом плане. Лечение длится несколько недель. Точные сроки зависят от того, насколько сложный случай стеноза диагностирован у пациента.

Больной посещает процедуру ежедневно. Во время лечебного сеанса буж вводят в пищевод, постепенно увеличивая время растяжения от нескольких минут до часа. Когда лечение дает выраженный положительный результат, пациента переводят на режим плато: каждый день в течение 15 – 20 дней на 1 – 1,5 часа устанавливают самый крупный буж.

ВНИМАНИЕ! С каждой последующей процедурой увеличивают не только длительность сеанса, но и размер бужа.

Перед бужированием в пищевод вводят оптический зонд, чтобы выявить особенности места сужения и его локализацию.

Затем врач в индивидуальном порядке подбирает расширитель, обрабатывает его вазелином для легкого скольжения и вводит в пищевод (усилие при введении должно быть минимальным). На первом сеансе буж устанавливают на две минуты.

Номер бужа меняют на вышестоящий только тогда, когда предыдущий расширитель входит без затруднений.

ВНИМАНИЕ! Каждый буж имеет номер, соответствующий размеру. Самым крупным является расширитель под номером 15. Инструмент имеет конусообразную форму. Иногда выполняется в виде зонда, оснащенного оптическими и световыми элементами.

Контроль состояния пациента проводят путем ежедневного измерения температуры. Это помогает вовремя предупредить осложнения. Причиной для прекращения сеансов бужирования является температура свыше отметки 37,5С.

Противопоказания

Процедура классифицируется как малоинвазивная, но имеет ряд противопоказаний:

  • эзофагит и периэзофагит в острой форме;
  • лихорадка и неудовлетворительное состояние организма на фоне инфекционных поражений и отравлений;
  • медиастинит;
  • злокачественные опухоли;
  • соматические заболевания органов в острой форме;
  • падение свертываемости крови;
  • расстройства психики.

К специфическим противопоказаниям относятся свищи, дивертикулы, полное рубцевание стриктур и перфорация пищевода.

Осложнения после операции

Бужирование пищевода несложная и малорискованная операция. Риск осложнений минимален и неблагоприятные последствия после лечения встречаются редко, но их необходимо брать во внимание:

  • нарушение целостности стенки пищевода (перфорация);
  • повреждение слизистой оболочки;
  • повреждения мелких сосудов и последующие кровотечения;
  • инфицирование пищевода с сопутствующим развитием эзофагита и периэзофагита;
  • разрывы спайки тракта;
  • рестеноз.

Осложнения возможны и после операции по формированию гастромы (операция сопутствует одному из методов бужирования).

Рецидив относится к осложнениям только косвенно. Но даже при положительном исходе лечения со временем просвет пищевода может снова уменьшиться.

Ссылка на основную публикацию
Строение скелета человека в таблице (8 класс, биология)
Названия частей человеческого тела на английском Сегодня у нас вдвойне важная тема: мы изучаем английский и изучаем себя. Представьте ситуацию:...
Стресс и щитовидная железа — Какая связь Что делать
Щитовидная железа и репродуктивное здоровье женщины Эндокринная система в организме, как оркестр, где эндокринные клетки, продуцирующие различные гормоны, как инструменты,...
Стресс, питание и цистит в чем взаимосвязь Отвечает уролог
Психосоматика цистита. Причины и лечение у женщин Цистит – это болезнь, возникающая из-за воспаления мочеполовой системы человека, вследствие распространения болезнетворных...
Строение толстой и прямой кишки
Аденокарцинома Аденокарциномами называют злокачественные опухоли, которые развиваются из железистых клеток. Они могут возникать в разных органах. Злокачественные опухоли легких в...
Adblock detector