Суточная артериальная ригидность у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью л

Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к хроническим воспалительным заболеваниям легких. Подходы к ведению пациентов с БА и ХОБЛ с учетом различий в патогенезе данных заболеваний должны различаться, при этом зачастую в условиях реальной клинической практики пациентам назначается идентичная терапия. Осложняет эту ситуацию и тот факт, что у ряда больных (преимущественно пожилого возраста) сложно дифференцировать данные патологии, а у некоторых пациентов имеется комбинация 2-х заболеваний сразу, что представляет значительные сложности для клинициста в плане выбора оптимальной схемы терапии. Насколько актуальна данная проблема в реальной практике?

Как известно, БА – одна из наиболее распространенных патологий, которой страдают лица всех возрастов во всем мире, она представляет собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и сокращать продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В последние десятилетия в лечении БА были достигнуты несомненные успехи. Признание ведущей роли аллергического воспаления в патогенезе этого заболевания привело к созданию препаратов, уменьшающих активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Качество ведения пациентов с данной патологией повысилось после внедрения в широкую клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Смертность от БА быстро снижалась, начало казаться, что ИГКС и являются теми средствами, которые раз и навсегда решили проблему астмы. Действительно, только с 1990 по 2010 г. смертность от БА в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин – с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [5]. Однако, к сожалению, проблема БА крайне актуальна и в настоящее время. В мире около 300 млн больных БА, ее распространенность в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [6]. Необходимо отметить, что снижение смертности не сопровождалось снижением заболеваемости БА, которая по-прежнему остается на высоком уровне [8]. Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. К сожалению, получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [7].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы. На 2010 г. в России общее число больных астмой превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [8].

Что касается ХОБЛ, то она также относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [10, 12]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [11]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [11]. Социальное бремя заболевания также очень велико – ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [13–15].

В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальную ситуацию, т. к. диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [16].

Читайте также:  Юсеф Наим Юсеф; ФГБНУ; НИИГБ

Учитывая столь значительное количество пациентов с БА и ХОБЛ, логично было бы предположить, что даже при отсутствии связи между этими патологиями у достаточно большого количества пациентов может быть сочетание 2-х заболеваний одновременно. При этом уже установлено, что наличие БА является само по себе фактором риска развития ХОБЛ [18], т. е. существует патогенетическая связь между этими заболеваниями. Почему этому придается такое большое значение?

Как уже было установлено ранее в ходе большого количества исследований, БА и ХОБЛ – воспалительные заболевания, однако, несмотря на то, что в ряде случаев имеется сходная клиническая картина, в большинстве случаев характер воспаления при этих заболеваниях принципиально различается. С учетом различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное соответственно) лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – противовоспалительная терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. В результате терапия, направленная на снижение астматического воспаления, не имеет терапевтического обоснования при нейтрофильном воспалении ХОБЛ, и, например, лечение глюкокортикостероидами, являясь высокоэффективным при астме (снижает активность эозинофилов), не предотвращает прогрессирование процесса при ХОБЛ (стимуляция нейтрофилов) [20]. На рисунке 1 приведены основные отличия ХОБЛ и БА, при этом показано, что сочетание этих заболеваний встречается в значительном количестве случаев. По некоторым данным, это «перекрывание» выявляется у половины всех пациентов, однако сравнивать такие результаты между собой не имеет особого смысла, т. к. в различных работах применялись различные критерии диагностики ХОБЛ и БА, с чем и связаны большие разночтения в цифрах (от 15 до 55%). Выделение таких пациентов в отдельную группу представляется целесообразным, поскольку при сочетании этих патологий чаще наблюдаются обострения, хуже качество жизни, отмечается ускорение снижения легочной функции, зафиксирована более высокая смертность и выше экономические расходы, чем при ХОБЛ или БА по отдельности [23–25].

Как современные руководства определяют БА и ХОБЛ?
Согласно новому определению, приведенному в GINA 2014 г. (основной документ, в котором отражена стратегия диагностики и лечения данной патологии), БА – это «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди и кашель, которые могут варьировать по времени и интенсивности вместе с вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока» [17].
В определение ХОБЛ в 2014 г. также были внесены некоторые изменения: «это частое заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующее и ассоциированное с усиленным хроническим воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы. Обострения и коморбидные заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния у отдельных пациентов» [18].

В середине 2014 г. в клиническую практику был введен новый термин, обозначающий сочетание ХОБЛ и БА, – ACOS (asthma-COPD overlap syndromе – синдром перекрывания астма – ХОБЛ). В русской литературе еще не сформировалась общепринятая аббревиатура для обозначения данного синдрома, поэтому в данной статье он будет обозначен как СПАХ (Синдром Перекрывания Астма – ХОБЛ). СПАХ посвящена отдельная глава в GINA 2014 г., которая создана совместными усилиями 2-х комитетов – GINA и GOLD. Более того, на основании данной главы выпущен отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и СПАХ» [19].

Какое определение в рамках этого документа имеет СПАХ? «Синдром перекрывания астма – ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ. Следовательно, СПАХ определяется чертами, характерными одновременно для БА и ХОБЛ». Необходимо сразу оговориться, что авторы документа не используют определение СПАХ, а характеризуют его лишь как «описание для клинического использования» [19].

Такое клиническое обособление СПАХ важно с точки зрения дифференцированного подхода к назначению терапии пациентам с хронической бронхообструктивной патологией. Действительно, при БА в качестве монотерапии не назначают длительно действующие β2–агонисты (ДДБА) (назначение возможно только в ассоциации с ИГКС), а при ХОБЛ – в качестве монотерапии не назначают ИГКС (при этом длительно действующие М-холинолитики (ДДХЛ) и ДДБА являются ключевыми препаратами) [17, 18]. Более того, ИГКС при ХОБЛ назначаются только пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания, которые не контролируются пролонгированными бронхолитиками. При этом необходимо учитывать, что применение ИГКС (особенно высоких доз) повышает риск развития пневмонии и туберкулеза [18, 21].
При описании роли ИГКС при ХОБЛ нельзя не упомянуть о недавно завершившемся 12-месячном двойном слепом исследовании WISDOM, в которое были включены 2485 пациентов с ХОБЛ с историей обострений заболевания, находящиеся на тройной терапии тиотропия бромидом, сальметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Следует отметить, что пациенты страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, 69,9% получали ИГКС постоянно до включения в исследование. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у пациентов 2-й группы в течение 12 нед. стали снижать дозу ИГКС вплоть до полной отмены. В итоге к 52 нед. в группе пациентов с отменой ИГКС на 43 мл было больше сокращение минимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), однако риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не отличался у пациентов, продолжающих лечение ИГКС, и у тех, кто прекратил прием ИГКС [22]. То есть в ходе этого исследования было еще раз продемонстрировано, что роль ГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагали ранее, и основное значение имеет назначение бронходилататоров.
Таким образом, перед практическим врачом стоит задача проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ для выбора оптимальной схемы терапии. В таблице 1 рассмотрены факторы, свидетельствующие о СПАХ, и показатели, на которые стоит обращать внимание.

Читайте также:  Видеть во сне гниды · GitHub

Несмотря на наглядность представленной схемы, разделяющей БА, ХОБЛ и СПАХ, можно быть уверенным в том, что при дифференциальной диагностике этих состояний возникнет большое количество вопросов. Например, остается неясным, каким образом применять спирометрические критерии, если нет четкого указания, что при СПАХ должно сохраняться соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Бронхиальная астма или хобл

Этот сайт использует файлы cookies, чтобы облегчить вам пользование нашим веб-сайтом. Продолжая использовать этот веб-сайт, вы даете согласие на использование файлов cookies. Подробнее о том, как мы пользуемся файлами cookies и как ими управлять, вы можете узнать нажав на ссылку.

Респираторные заболевания, в числе которых бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являются одними из ведущих причин смертности населения планеты. Основной метод лечения респираторных заболеваний – это ингаляционная терапия.

Участники очередного заседания пресс-клуба «AZбука фармации», организованного биофармацевтической компанией «АстраЗенека», пришли к выводу, что для эффективной терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ важен не только рациональный выбор препарата для ингаляционной терапии, но и ингалятора (устройства для доставки препарата в легкие), наиболее подходящего для лечения пациента. От ингаляционного устройства зависит степень доставки препарата в легкие, процент ошибок при выполнении ингаляции, сохранение активности действующего вещества, а также приверженность пациента назначенному лечению благодаря удобству и простоте в использовании.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время от астмы страдает около 235 млн человек, и это самая распространенная хроническая болезнь у детей. По оценкам ВОЗ к 2020 году ХОБЛ станет третьей причиной смертности среди населения в мире. В России отмечается недооценка проблемы респираторных заболеваний. Например, по оценкам специалистов, численность больных бронхиальной астмой, как минимум, в 5-6 раз превышает данные официальной статистики: так как по данным обращений за медицинской помощью официально диагноз бронхиальная астма установлен у около 1,4 млн человек, в то время как распространенность заболевания, по данным эпидемиологического исследования GARD, достигает 6,9%. Кроме того, поздняя диагностика заболевания наблюдается в 3 из 5 случаях. Астму и ХОБЛ нельзя излечить, однако можно добиться контроля заболевания и замедлить его развитие с помощью эффективной ингаляционной терапии.

Владимир Булатов, к.м.н., медицинский директор «АстраЗенека Россия и Евразия»:
«Ингаляционные препараты являются основой современной терапии бронхиальной астмы и ХОБЛ. Их применение позволяет создавать высокую концентрацию действующего вещества и непосредственно воздействовать на орган-мишень – дыхательные пути, включая дистальные отделы (мелкие бронхи), а также обеспечивать быстрый ответ на терапию. «АстраЗенека» ставит своей целью разработку инновационных ингаляционных препаратов и устройств доставки для борьбы с респираторными заболеваниями. Помимо этого, в тесном взаимодействие с научным и медицинским сообществом, мы уделяем большое внимание информационной поддержке врачей, а также делаем фокус на обучение пациентов, разрабатывая различные методы их поддержки – школы пациентов и информационные онлайн-платформы, а в будущем и digital-устройства, напоминающие пациенту о времени ингаляции лекарственного препарата и контролирующие правильную технику его применения».

В настоящее время на рынке существует 5 типов ингаляционных устройств: дозированные аэрозольные ингаляторы; дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом; дозированные порошковые ингаляторы (однодозовые и многодозовые); «мягкие» аэрозоли и небулайзеры. Порошковые ингаляторы имеют ряд важных преимуществ: портативность, компактность, удобство, относительная простота функционирования. Они отличаются высокой и стабильной легочной депозицией препарата: более 40% отмеренной дозы попадает в легкие пациента. Также, по данным ряда исследований, у порошковых ингаляторов наблюдается наименьший процент ошибок при выполнении ингаляции, который составляет не более 18%. У аэрозольных ингаляторов данный показатель может достигать 80%.

Читайте также:  Тенотен детский - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действия

Сергей Зырянов, д.м.н., заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, заместитель главного врача по терапии Городской клинической больницы №24 Департамента здравоохранения г. Москвы: «Среди всего многообразия ингаляционных устройств многодозовые порошковые ингаляторы являются эффективными средствами доставки лекарственных веществ в легкие. Они обеспечивают высокую концентрацию лекарственного препарата в легких пациента и, как следствие, улучшают контроль заболевания. Сейчас на рынке появляется большое количество новых препаратов для борьбы с астмой и ХОБЛ. Очень важно, чтобы при регистрации таких лекарственных средств, в особенности дженериков, производитель смог доказать не только эквивалентную эффективность и безопасность действующего вещества, но и эквивалентные характеристики ингаляционного устройства».

Помимо доставки лекарственного препарата в легкие от ингаляционного устройства напрямую зависит приверженность пациента проводимой терапии. При применении многодозовых порошковых ингаляторов пациенту нет необходимости координировать вдох и активацию ингалятора. Высокая и стабильная легочная депозиция препарата, обеспечиваемая данным типом ингалятора, в меньшей степени зависит от выраженности обструкции дыхательных путей и силы вдоха пациента. В связи с этим простота и удобство использования такого ингалятора значительно увеличивают готовность пациента к длительному лечению.

Александр Синопальников, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ: «Приверженность или комплаентность лечению особенно важна для пациентов с астмой и ХОБЛ, так как она позволяет контролировать течение заболевания. Смена ингаляционной терапии создает потенциальные предпосылки для низкого показателя комплаентности, что представляет серьезную угрозу для пациента. Согласно исследованиям при переходе от одного ингалятора на другой резко увеличивается частота критических ошибок из-за неправильного обращения с устройством, и эффективность терапии снижается в 1,5 раза. Все это способствует росту стоимости переключения пациента на другое ингаляционное устройство и как следствие к значительному увеличению нагрузки на ресурсы здравоохранения».

По итогам дискуссии участники пресс-клуба сошлись во мнении, что устройство доставки является одним из ключевых компонентов ингаляционного препарата. От ингаляционного устройства зависит не только терапевтическая эффективность действующего вещества лекарственного препарата, но и приверженность пациентов терапии, которая имеет критическое значение для успешного лечения астмы и ХОБЛ.

Астма и ХОБЛ

Бронхиальная астма и «кашель курильщика» или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются одними из самых распространенных хронических заболеваний дыхательной системы. Пациенты с диагнозом ХОБЛ нередко кроме кашля страдают одышкой, затрудненное дыхание и приступы удушья характерны и для бронхиальной астмы. Нередко одно заболевание возникает на фоне другого, тогда говорят о смешанном течении болезни.

При лечении этих двух заболеваний врачи пульмонологи и аллергологи успешно применяют похожие методы, заметно облегчающие состояние пациента и продлевающие его жизнь. Для лечения пациентов кроме основной лекарственной терапии применяются специально разработанные методики по восстановлению нормальной вентиляции легких, тренировке дыхания и очищению дыхательных путей.

Особое внимание при лечении астмы и ХОБЛ необходимо уделить снижению повышенной чувствительности легких к различным факторам, вызывающим обострение заболевания.

В программу лечения входят следующие диагностические и лечебные процедуры: исследование функции внешнего дыхания ( ФВД ), рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, а также необходимые лабораторные исследования (анализы крови, мокроты и т.д.)

Врач может назначить проведение кардиологических исследований: электрокардиограмму, ультразвуковое исследование сердца и более специализированные исследования. Пациентам с астмой и ХОБЛ могут также назначить плазмаферез – процесс очистки крови, применяемый при лечении многих заболеваний. При лечении астмы и ХОБЛ обычно используются лекарственные средства, способствующие расширению бронхов и нормализации дыхания. Для снятия воспаления врач может назначить применение глюкокортикоидных гормональных препаратов.

При обострениях, вызванных различными инфекциями, больному обычно назначают лечение антибактериальными средствами и антибиотиками при хорошей переносимости подобных препаратов и отсутствии аллергической реакции.

В особых случаях врач может порекомендовать пройти курс кислородотерапии или отправиться на санаторно-курортное лечение. Полезно будет и посещение курса лечебной гимнастики, в ходе которого люди, страдающие патологиями дыхательной системы, учатся методике правильного дыхания и основам здорового образа жизни. Лечебная гимнастика укрепляет иммунитет и делает организм человека более устойчивым к физическим нагрузкам.

Главной целью лечебной программы и в том, и в другом случае является достижение стабильного состояния пациента, при котором его дыхание становится как более свободным. Для достижения наилучшего результата необходимо убедить пациента отказаться от курения. К пациентам необходим индивидуальный подход, так как наложение симптомов заболевания различается в каждом конкретном случае.

Ссылка на основную публикацию
Сукровичные выделения из влагалища (при беременности на ранних сроках)
Почему сукровичные выделения случаются у каждой женщины Репродуктивное здоровье прекрасной половины человечества иногда преподносит неприятные сюрпризы. Нетипичные влагалищные бели одни...
Студопедия — Простые и сложные методы окраски
Методы окраски бактерий микробиология Окрашивание мазка. Окрашивание бактерий. Специальные методы окраски бактерий. Окраска бактерий по Граму. Дифференцирующие методы окрашивания. Стандартные...
Студопедия — Психологические знания в работе врача
«Роль психологии в деятельности медицинской сестры» статья на тему Профессиональная активность медицинской сестры направлена на достижение пациентом оптимального уровня жизнедеятельности....
Сульфацил-натрия (Альбуцид) капли глазные 30% флакон пластиковый 10 мл — БИОФАРМА ФЗ ООО — Сульфацет
Сульфацил-натрия кап. глаз. 30% фл. 10мл (Альбуцид) Рейтинг товара в группе Рейтинг популярности основан на фактическом количестве заказов клиентами сайта...
Adblock detector