Топографическая анатомия Нижний этаж брюшной полости

Брыжейка толстой кишки это

Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки.

Кушнеров А. И.

Бел НИИ экологической и профессиональной патологии, г. Могилев.

Главной функцией лимфатической системы является осуществление иммунологического надзора за органами и системами. Лимфатические узлы продукцию лимфоцитов, которые обезвреживают микроорганизмы, образующиеся при воспалении продукты распада и, таким образом, защищают организм от инфекции.

Увеличение размеров лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства может быть следствием увеличения количества нормальных клеток, таких как лимфоциты и макрофаги, в ответ на антигенную стимуляцию, пролиферацию злокачественных макрофагов и лимфоцитов, злокачественную метастатическую пролиферацию и жировую инфильтрацию при заболеваниях липидного обмена.

Не все лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, вовлеченные в патологическую активность, становятся визуализируемыми при обычном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Так увеличенные лимфатические узлы селезенки, печени и др. достаточно просто доступны визуализации обычным способом. В то же время, из-за газа в кишечнике обнаружить патологическое увеличение лимфатических узлов брыжейки при обзорном УЗИ по данным ряда авторов возможно менее чем в 20%. Для оценки областей, недоступных для трансабдоминального ультразвукового исследования, используется эндоскопическая методика с применением внутриполостных датчиков. Точность эндоскопической эхографии в оценке метастатического поражения в области прямой кишки 83,5%, специфичность — 68% и чувствительность — 74,6%.

Нами предложена и внедрена в практику методика ультразвуковго исследования толстой кишки, основанная на ретроградном заполнении кишки многокомпонентной жидкой диагностической средой (ДС). По нашим данным точность в оценке увеличения лимфатических узлов области брыжейки ободочной кишки составляет 75%, специфичность — 61% и чувствительность — 76,5% cоответственно.

Показания к применению.

Инфекционные болезни:
а — Вирусная инфекция: ВИЧ
б — Бактериальные инфекции: стрептококковая, стафилококковая, сальмонелезная, бруцеллезная.
в — Грибковые инфекции: шистоплазмоз.
г — Хламидийные инфекции: лимфогранулема венерическая.
д — Микобактериальные инфекции: туберкулез, лепра.
е — Паразитарные инфекции: трипаносомиаз, токсоплазмоз, микрофиларизис.
ж — Спирахетные инфекции: сифилиc, лептоспироз.

Злокачественные опухоли:
а — Гематологические заболевания: лимфома, лейкемия, злокачественные гистиоцитозы.
б — Поражение метастатического характера при: меланомах, опухолях легких, молочных желез, простаты, желудочно-кишечного тракта, почек, семиноме, саркоме Капоши и др.

Патология липидного обмена: болезнь Гоша, Неймана-Пика.

Болезни неизвестной этиологии: саркоидоз, амилоидоз, макрофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, лимфоматозный гранулематоз.

Реактивная лимфоидная гиперплазия на химиотерапию, радиотерапию и др.

Методика исследования.

Для обследования используются датчики 2,5 — 7,5 Мгц в зависимости от толщины подкожной клетчатки.

Технология проведения ультразвукового исследования брыжейки толстой кишки в выявлении увеличенных лимфатических узлов состоит из нескольких этапов:

1. Первоначально производится обзорное (без ДС) УЗИ брюшной полости для уточнения топографических взаимоотношений отделов толстой кишки и ее брыжейки, а также выявления возможных патологических изменений со стороны печени, диафрагмы, желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы, почек, матки и придатков, предстательной железы и семенных пузырьков, выявления увеличения лимфатических узлов вокруг желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки, ветвей кишечных артерий. Следует проводить тщательный анализ ворот печени, почек, селезенки. Необходимо проводить тщательную оценку передней и задней поверхности поджелудочной железы, большой и малой кривизны желудка. При сканировании через передне-боковую стенку брюшной полости (продолжение передней подмышечной линии) брыжеечный и противобрыжеечный края нисходящей ободочной и восходящей ободочной кишки соответствуют интерпозиции почек, печеночный изгиб предлежит к нижнему краю печени, селезеночный изгиб — к селезенке, дистальный отдел сигмовидной кишки и ректосигмоидный переход — к заполненному мочевому пузырю.

2. Осуществляется поперечное и продольное сканирование по ходу магистральных сосудов — аорты и нижней полой вены (вдоль белой линии живота) в каудальном направлении до бифуркации аорты. Затем оценивают состояние подвздошных областей. Датчик перемещают по ходу расположения подвздошных сосудов. Одновременно осуществляется также поиск патологических внеорганных образований. При затруднении оценки структур, расположенных вокруг сосудов, необходимо использовать прием компресси для смещения газа в просвете кишечника. При использовании цветного допплеровского картирования определяют аномалии развития сосудов. В случае локальной дилатации просвета сосуда осуществляют его компрессию, поскольку сосудистые аномалии могут быть следствием увеличения и патологической перестройки лимфатических узлов. При выявлении увеличенных лимфатических узлов их наличие необходимо подтвердить полипозиционным сканированием.

Читайте также:  МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ (МОАГ); 20 марта 2013 года вебинар на тему «Синдром внезапн

3. Затем производится обзорное УЗИ толстой кишки без заполнения ее ДС. При этом исследуются латеральные отделы брюшной полости, определяется ширина просвета различных отделов кишки, учитывается их исходное положение и качество подготовки. По газ-наполненным гаустрам оценивается тонус толстой кишки и с учетом видимой ширины просвета кишки предварительно рассчитывается объем ДС, необходимый для исследования данного пациента. При утолщении стенок кишки в дальнейшем этим отделам уделяется особое внимание. Первый и второй этапы исследования, не требующие дополнительных манипуляций, обычно объединялись.

5. В случаях ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, язвенном (опухолевом) поражении ободочной кишки, травмах живота и т.д. с целью выявления спаечного процесса в области брыжейки толстой кишки оценивают взаимную подвижность париетального и висцерального листков брюшины в зонах интереса при форсированном дыхании «животом», а также смещаемось и подвижность брыжеечного края кишки при пальпации датчиком.

6. После опорожнения толстой кишки от ДС производится повторное УЗИ толстой кишки, чтобы оценить характер изменчивости просвета интересующих отрезков, брыжеечного края, а также положение в сравнении с исходным.

Брыжейки.

Брыжейки – это весьма сложно устроенные складки брюшины, имеющиеся у ободочной кишки, сигмовидной кишки, тонкой кишки, маточной (фаллопиевой) трубы, червеобразного отростка.

Для каждой брыжейки характерно:

Один ее край всегда фиксирован на задней стенке туловища, а второй связан со стенкой органа.

Брыжейка представляет собой дупликатуру (удвоение) листков брюшины. Так, подойдя с задней стенки брюшной полости к поперечно-ободочной кишке, висцеральная брюшина окружает кишку, и затем следует к задней стенке туловища, где и прикрепляется. В результате слияния двух листков брюшины («идущего» к кишке и «уходящего» от нее) образуется корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Складки и ямки на передней стенке живота.

Складка брюшины, идущая от пупка к верху, к левой сагиттальной борозде печени, где лежит круглая связка печени, где проходят облитерированная пупочная вена и околопупочные вены.

Срединная пупочная складка (непарная) – складка брюшины под заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.

Медиальные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под облитерированными пупочными артериями, от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку.

Латеральные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под нижней подчревной артерией и веной.

Между указанными выше складками брюшины, на задней на задней поверхности передней брюшной стенки, располагаются углубления или ямки:

Надпузырная, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена: медиально – срединная пупочная складка, латерально – медиальная пупочная складка.

Медиальная паховая ямка, парная, находится между медиальной и латеральной пупочными складками. Она является проекцией поверхностного пахового кольца.

Латеральная паховая ямка, парная, располагается кнаружи от латеральной пупочной складки. Она является проекцией глубокого пахового кольца.

Ход брюшины по этажам брюшной полости.

Если представить брюшную полость в виде куба, то ход брюшины будет происходить в двух плоскостях:

Причем фронтальная плоскость к верху и к низу переходит в горизонтальную, то есть покрывает спереди кверхукзадинижнюю стенки.

Париетальная брюшина поднимается по внутренней поверхности передней брюшной стенки, кверху от складок идет до пупка, где часть брюшины идет во фронтальной плоскости до нижней поверхности диафрагмы, а часть в составе круглой связки печени и от нее переходит в серповидную связку, где меняет свой ход с фронтальной плоскости на сагиттальную (снизу вверхкруглая связкасерповидная связкасверхуналево и направо), та часть которая доходит до нижней поверхности диафрагмы покрывает ее. С нижней поверхности диафрагмы переходит на печень в виде венечной и двух треугольных связок печени. Покрывает печень со всех сторон и в области ворот печени переходит на двенадцатиперстную кишку ( в виде печеночно-двенадцатиперстной связки) и желудок, к его малой кривизне (в виде печеночно-желудочной связки). Эти две связки входят в состав малого сальника. При этом брюшина покрывает полностью верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и желудок (кроме задней части кардиального отдела желудка). Спускаясь с большой кривизны желудка, висцеральная брюшина (2 листка) подходят к поперечно-ободочной кишке (в виде желудочно-ободочной связки) и у края поперечно-ободочной кишки в виде двух листков спускаются вниз до полости малого таза поверх петель тонкой кишки. Дойдя доlineaterminalis, 2 листка висцеральной брюшины подгибаются кзади и поднимаются вверх до передней поверхности поперечно-ободочной кишки, идет по ней до задней стенки брюшной стенки, где 2 висцеральных листка дойдя до нее, делятся на 2 париетальных листка. Причем один идеткверху, а другой книзу. Листок париетальной брюшины идущийкнизунаправляется к поперечно-ободочной кишке, обхватывает ее и идя от нее к задней стенке брюшной стенки, соединяясь, 2 листка («идущий» к кишке и «уходящий» от нее) образуют корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. Далее, висцеральный листок, «уходящий» от поперечно-ободочной кишки идет к задней брюшной стенке и становится париетальным листком, при этом он спускается книзу до уровня петель тонкой кишки, и направляется к ним (т.е. становится опять висцеральным), окружая их со всех сторон, направляется к задней брюшной стенке, образуя корень брыжейки тонкой кишки. Далее этот листок опять становится париетальным, идет книзу, в виде висцерального листка охватывает сигмовидную кишку, образует ее брыжейку, доходит до прямой кишки, покрывая ее со всех сторон в верхнем отделе, с трех сторон – в среднем отделе, и с одной стороны – в нижнем отделе. Другой листок, который пошелкверху, поднимается до нижней поверхности диафрагмы (с задней брюшной стенки) и в виде париетального листка покрывает ее.

Читайте также:  Сальмонеллез «болезнь сырых яиц» причины, симптомы, лечение - Статьи по теме; инфекционные заболеван

Другая часть париетального листка брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки идет книзу, покрывая в полости малого таза мочевой пузырь (в наполненном состоянии – с трех сторон, пустой – с одной стороны), далее переходя с мочевого пузыря на прямую кишку у мужчин образует пузырно-прямокишечное углубление. У женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку (покрывая дно и тело матки), образуя пузырно-маточное углубление. С передней поверхности матки переходит на заднюю поверхность дна, тела и влагалищной части матки, покрывая еще и часть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку, образуя маточно-прямокишечное углубление (оно глубже пузырно-маточного) или Дугласово пространство.

Та брюшина, идущая в сагиттальной плоскости (см. стр. 5) идет по боковой стенке и покрывает мезоперитонеально восходящую и нисходящую ободочные кишки, слепую кишку и аппендикс – интроперитонеально, и в области малого таза без резких границ переходит в брюшину идущую во фронтальной плоскости.

Острая ишемия брыжейки

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (1)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

Патофизиология

Для слизистой оболочки тонкой кишки характерна высокая интенсивность метаболических процессов и, соотвественно, высокая потребность в кровоснабжении (в норме она получает 20–25% объема сердечного выброса); это делает слизистую чувствительной к снижению кровотока. В условиях ишемии нарушается целостность мукозного барьера и создаются условия для проникновения бактерий, токсинов и высвобождения вазоактивных медиаторов, которые вызывают угнетение активности миокарда и развитие системного воспалительного ответа ( Сепсис и септический шок), полиорганную недостаточность и смерть. Высвобождение медиаторов может предшествовать инфаркту. Некроз развивается в пределах 6 ч с момента возникновения симптомов.

Этиология

Три главных сосуда снабжают кровью органы брюшной полости:

Чревный ствол: Обеспечивает кровоснабжение пищевода, желудка, проксимальной части двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА): Кровоснабжает дистальную часть двенадцатиперстной кишки, тощую, подвздошную и толстую кишки до селезеночного угла

Нижняя брыжеечная артерия (НБА): Кровоснабжает нисходящую толстую кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку

Коллатеральные артерии хорошо развиты в желудке, двенадцатиперстной и прямой кишках; ишемия этих органов наблюдается редко. Селезеночный изгиб – «водораздел» между бассейнами ВБА и НБА и находится в зоне особого риска развития ишемии. Характерно, что острая мезентеральная ишемия отличается от ишемического колита, при котором в процесс вовлекаются только мелкие сосуды, что и является основной причиной развития некроза слизистой и кровотечения.

Могут наблюдаться нарушения как в венозном, так в и артериальном брыжеечном русле. В целом, максимальный риск нарушения проходимости сосудов наблюдается у пациентов в возрасте > 50 лет; основные типы нарушений кровотока и факторы риска представлены в таблице Причины острой мезентеральной ишемии. Однако у многих больных определенных факторов риска выявить не удается.

Читайте также:  Жжение в кишечнике симптомы, причины, лечение

Причины острой ишемии брыжейки

Артериальная эмболия (>40%)

Артериальный тромбоз (30%)

Венозный тромбоз (15%)

Состояния гиперкоагуляции, состояния, сопровождающиеся воспалительной реакцией (например, панкреатит, дивертикулит), травма, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, портальная гипертензия, кесонная болезнь

Неокклюзионная ишемия (15%)

Недостаточность кровотока (в частности, при сердечной недостаточности, шоке, кардио-пульмональном шунте), вазоконстрикция во внутренних органах (например, под действием вазопрессоров, кокаина)

Клинические проявления

Ранние признаки ишемии брыжейки – выраженная боль при минимальных данных физикального исследования. Живот остается мягким, болезненность небольшая или отсутствует. Может определяться нерезко выраженная тахикардия. Позднее, при развитии некроза – появляются признаки перитонита, выраженная болезненность в животе, симптом мышечной защиты, не выслушиваются перистальтические шумы. Может определяться положительная реакция на кровь в кале (верятность нарастает по мере прогрессирования ишемии). Появляются признаки шока, и это состояние часто приводит к летальному исходу.

Внезапное появление боли дает основания заподозрить артериальную эмболию (хотя это не является четким диагностическим критерием), тогда как постепенное нарастание боли характерно для венозного тромбоза. При анамнестических указаниях на появление дискомфорта в животе после приема пищи (что может служить признаком кишечных ишемических атак) есть вероятность артериального тромбоза.

Диагностика

Клинические признаки более важны, чем данные обследований

При неясном диагнозе – ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография

Ранняя диагностика мезентериальной ишемии особенно важна, поскольку при развитии инфаркта летальность значительно возрастает. Ишемию брыжейки следует заподозрить при внезапном появлении выраженной боли в в животе у любого пациента в возрасте > 50 лет при наличии известных факторов риска или предрасполагающих состояний.

При наличии признаков раздражения брюшины пациента следует сразу направлять в операционную с целью проведения диагностических и лечебных мероприятий. В других случаях методами выбора выступают селективная ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография. При применении других методов визуализации и анализов крови могут выявляться те или иные отклонения, но они не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью на ранней стадии ишемии, когда диагностика особенно важна. Обзорная рентгенография брюшной полости помогает главным образом исключить другие причины боли (например, перфорацию органов), в далеко зашедней стадии также можно определить газ в ветвях воротной вены или пневматоз кишечника. Эти изменения также видны при КТ, при которой может непосредственно определяться окклюзия сосуда – наиболее точно при поражении венозного русла. При ультразвуковой допплерографии иногда можно выявить артериальную окклюзию, однако чувствительность этого метода низкая. МРТ высокоинформативна в определении проксимальной окклюзии сосудов, в меньшей степени – дистальной. Сывороточные маркеры некроза (креатинкиназа, лактат) – неспецифические показатели, которые определяются в поздней стадии.

Прогноз

Если удалось установить диагноз и провести необходимое лечение до развития инфаркта, вероятность летального исхода низкая; при развитии некроза кишечника смертность достигает 70–90%. По этой причине при клиническом диагнозе ишемии брыжейки результата диагностических исследований не дожидаются, чтобы не задерживать начало лечения.

Лечение

Хирургическое: эмболэктомия, реваскуляризация одновременно с или без резекции кишечника

Ангиографическое: введение вазодилататоров или тромболизис

Продолжительное лечение антикоагулянтами или антиагрегантами

Если диагноз поставлен при эксплоративной лапаротомии, обычно проводится хирургическая эмболэктомия, реваскуляризация и резекция. Может потребоваться повторная лапаротомия для оценки жизнеспособности других участков кишки, которые вызывали сомнения. Если диагноз поставлен при ангиографии, через ангиографический катетер проводится инфузия вазодилататора папаверина, что повышает выживаемость как при окклюзионной, так и при неокклюзионной ишемии. Введение папаверина целесообразно даже при планируемом хирургическом вмешательстве; иногда оно проводится в ходе операции и после нее. При артериальной окклюзии, можно, кроме того, провести лизис тромба или хирургическую эмболэктомию. Появление признаков раздражения брюшины указывает на необходимость неотложной операции. При тромбозе брыжеечных вен без признаков перитонита проводится лечение папаверином с последующим назначением антикоагулянтов – гепарина, затем варфарина.

При артериальной эмболии или венозном тромбозе показана долговременная антикоагулянтная терапия варфарином. При неокклюзионной ишемии может проводиться лечение антиагрегантами.

Основные положения

Крайне важное значение имеет ранняя диагностика, т. к. при развитии инфаркта смертность существенно возрастает.

В начальной стадии характерна выраженная боль при минимальных физикальных признаках.

При явных признаках раздражения брюшины наилучшим методом диагностики, как правило, является эксплоративное хирургическое вмешательство.

В других случаях проводится ангиография брыжеечных сосудов или КТ-ангиография.

Тактика лечения подразумевает проведение эмболэктомии, реваскуляризации и резекции.

Ссылка на основную публикацию
Топ-9 лучших ушных капель на 2020 год в рейтинге Zuzako
Отипакс ® (Otipax ® ) Владелец регистрационного удостоверения: Активные вещества Лекарственная форма Форма выпуска, упаковка и состав препарата Отипакс ®...
Топ-10 лучших средств для разжижения крови в 2020 году в рейтинге Zuzako
Таблетка аспирина в день для профилактики? Ученые не советуют Поделиться сообщением в Внешние ссылки откроются в отдельном окне Внешние ссылки...
Топ-10 лучших щелочных минеральных вод в рейтинге Biokot
Какая минеральная вода щелочная? Щелочная вода – натуральный продукт, который можно использовать для лечения и профилактики заболеваний, предотвращения преждевременного старения....
Топирамат инструкция по применению, аналоги, отзывы и МНН
Инструкция по применению препарата Топирамат и его аналоги Топирамат – противоэпилептическое средство, широко применяемое в неврологии. Медикамент распространен во многих...
Adblock detector